|
1.TỈNH/THÀNH PHỐ ……………………… |
TỜ KHAI CHỨNG MINH NHÂN DÂN 3. Số…………………… |
2 ……………….… |
5. Họ tên (1) …………………………………………… Nam/nữ…...…..
6. Tên gọi khác:………………………………..…………………………
7. Sinh ngày:……/……/……….. tại……………………….……………
8. Nguyên quán: …………………………..……….….…………………
9. Nơi ĐKHK thường trú: ………………………………………..............
……………………………………………………………………………………………………
10. Nghề nghiệp, nơi làm việc:…………………………………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………
11.Dân tộc:…….. 12. Tôn giáo: ………………….. 13.Trình độ học vấn: ……………..……….
14. Họ tên cha:………………………………………………………………………….……….
15. Họ tên mẹ:…………………………………………………………………………………….
16. Họ tên vợ, chồng:……………………………………………………………………………..
17. Chứng minh nhân dân cũ số…………………….. cấp ngày……..……nơi cấp………..…….
18. Dấu vết riêng và dị hình:……………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
20. ………….., ngày…….tháng……năm ………
NGƯỜI KHAI KÝ TÊN
(Ký, ghi rõ họ và tên)
(1)Viết chữ in hoa đủ dấu