1.TỈNH/THÀNH PHỐ ………………………

TỜ KHAI CHỨNG MINH NHÂN DÂN 3. Số……………………

2 ……………….…

5. Họ tên (1) …………………………………………… Nam/nữ…...…..

6. Tên gọi khác:………………………………..…………………………

7. Sinh ngày:……/……/……….. tại……………………….……………

8. Nguyên quán: …………………………..……….….…………………

9. Nơi ĐKHK thường trú: ………………………………………..............

……………………………………………………………………………………………………

10. Nghề nghiệp, nơi làm việc:…………………………………………………...........................

……………………………………………………………………………………………………

11.Dân tộc:…….. 12. Tôn giáo: ………………….. 13.Trình độ học vấn: ……………..……….

14. Họ tên cha:………………………………………………………………………….……….

15. Họ tên mẹ:…………………………………………………………………………………….

16. Họ tên vợ, chồng:……………………………………………………………………………..

17. Chứng minh nhân dân cũ số…………………….. cấp ngày……..……nơi cấp………..…….

18. Dấu vết riêng và dị hình:……………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

20. ………….., ngày…….tháng……năm ………

NGƯỜI KHAI KÝ TÊN

(Ký, ghi rõ họ và tên)

(1)Viết chữ in hoa đủ dấu