Mẫu Phiếu thu thập thông tin dân cư mẫu dc01 ban hành – THÔNG TƯ 41/2019/TT-BCA
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
|
|
Mẫu DC01 ban hành kèm theo Thông tư số 41/2019/TT-BCA ngày 01/10/2019 |
Tỉnh/thành phố: ………………………………….
Quận/huyện/thị xã: ………………………………
Xã/phường /thị trấn: …………………………….
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN DÂN CƯ
1. Họ, chữ đệm và tên khai sinh(1):
2. Ngày, tháng, năm sinh: // 3. Nhóm máu: O A B AB
4. Giới tính: Nam Nữ 5. Tình trạng hôn nhân: Chưa kết hôn Đã kết hôn Ly hôn
6. Nơi đăng ký khai sinh(2):
7. Quê quán(2):
8. Dân tộc: ………………………9. Quốc tịch(3):□ Việt Nam; Quốc tịch khác:
10. Tôn giáo:……………………11. Số ĐDCN/Số CMND(5):
12. Nơi thường trú(4):
13. Nơi ở hiện tại(4) (Chỉ kê khai nếu khác nơi thường trú):
14. Họ, chữ đệm và tên cha(1):
|
Quốc tịch: |
Số CMND |
|
|
|
Số ĐDCN(5) |
|
Họ, chữ đệm và tên mẹ(1):
|
Quốc tịch: |
Số CMND |
|
|
|
Số ĐDCN(5) |
|
Họ, chữ đệm và tên vợ/chồng(1):
|
Quốc tịch: |
Số CMND |
|
|
|
Số ĐDCN(5) |
|
Họ, chữ đệm và tên người đại diện hợp pháp (nếu có)(1):
|
Quốc tịch: |
Số CMND |
|
|
|
Số ĐDCN(5) |
|
15. Họ, chữ đệm và tên chủ hộ(1):
|
|
Số CMND |
|
|
|
Số ĐDCN(5) |
|
16. Quan hệ với chủ hộ:
17. Số hộ khẩu:
Ngày khai: //
|
Trưởng Công an |
Cảnh sát khu vực/ |
Người khai |
Ghi chú: (1) Viết IN HOA đủ dấu. (2) Ghi đầy đủ địa danh hành chính cấp: xã, huyện, tỉnh. (3) Ghi Quốc tịch khác và ghi rõ tên quốc tịch nếu công dân có 02 Quốc tịch. (4) Ghi rõ theo thứ tự số nhà, đường phố, xóm, làng; thôn, ấp, bản, buôn, phum, sóc; xã/phường/thị trấn; quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh; tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương. (5) Ghi số định danh cá nhân (ĐDCN), số Căn cước công dân (CCCD), trường hợp chưa có số ĐDCN thì ghi số CMND.
