Mẫu Tờ khai dùng cho công dân việt nam đề nghị cấp, sửa đổi hộ chiếu phổ thông ở trong nước mẫu x01 ban hành – THÔNG TƯ 29/2016/TT-BCA

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu/Form X01

Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2016/TT-BCA ngày 06 tháng 7 năm 2016 của Bộ Công an

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————– TỜ KHAI (Dùng cho công dân Việt Nam đề nghị cấp, sửa đổi hộ chiếu phổ thông ở trong nước)

Ảnh mới chụp, cỡ 4x6cm, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính màu, phông nền trắng. (1)

 

1. Họ và tên (chữ in hoa)  2. Nam □ Nữ □

3. Sinh ngày ……. tháng ……. năm …….……. Nơi sinh (tỉnh, TP) 

4. Giấy CMND/thẻ CCCD số

(2)  Ngày cấp…./…./…. Nơi cấp

5. Dân tộc ………………6. Tôn giáo …………….. 7. Số điện thoại

8. Địa chỉ thường trú (ghi theo sổ hộ khẩu) 

9. Địa chỉ tạm trú (ghi theo sổ tạm trú) 

10. Nghề nghiệp …………………………….11. Tên và địa chỉ cơ quan (nếu có)

12. Cha: họ và tên …………………………………….sinh ngày ……/……/

Mẹ: họ và tên ………………………………………... sinh ngày ……/……/

Vợ/chồng: họ và tên …………………………………. sinh ngày ……/……/

13. Hộ chiếu PT được cấp lần gần nhất (nếu có) số …………. cấp ngày ……/……/……

14. Nội dung đề nghị(3)  15. Con dưới 9 tuổi đề nghị cấp chung hộ chiếu (nếu có): Họ và tên (chữ in hoa)  Nam □ Nữ □ Sinh ngày … tháng … năm …. Nơi sinh (tỉnh, TP)  Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai trên.

Ảnh mới chụp, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, phông nền trắng cỡ 3x4cm (1)

 

Xác nhận của Trưởng Công an xã/phường/thị trấn(4) hoặc Thủ trưởng cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp được ủy thác (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)

Làm tại ………. ngày … tháng …. năm … Người đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên)

 

PHẦN DÀNH CHO CƠ QUAN QUẢN LÝ XUẤT NHẬP CẢNH

 

Chú thích:

(1) Dán 01 ảnh vào khung, 01 ảnh vào mặt sau tờ khai.

(2) Nếu CMND có 9 số thì điền vào 9 ô đầu, gạch chéo 3 ô sau.

(3) Ghi cụ thể: Đề nghị cấp hộ chiếu lần đầu; cấp lại hộ chiếu; (do mất/ hết hạn/ tách cấp riêng hộ chiếu cho con) đề nghị điều chỉnh họ và tên, ngày tháng năm sinh, số giấy CMND/thẻ CCCD trong hộ chiếu; đề nghị bổ sung con dưới 9 tuổi vào hộ chiếu của mẹ/cha; sửa đổi nơi sinh trong hộ chiếu; đề nghị khác nếu có (ghi rõ lý do).

(4) Trưởng Công an phường, xã thị trấn nơi thường trú hoặc tạm trú xác nhận đối với trường hợp gửi hồ sơ qua đường Bưu điện và trường hợp là trẻ em dưới 14 tuổi. Trường hợp ủy thác cho cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tư cách pháp nhân nộp hồ sơ thì Thủ trưởng cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đó xác nhận.