Mẫu Phiếu thu thập thông tin dân cư mẫu dc01 ban hành – THÔNG TƯ 66/2015/TT-BCA

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

	Mẫu DC01 ban hành kèm theo Thông tư số 66/2015/TT-BCA ngày 15/12/2015
Tỉnh/thành phố: Quận/huyện/thị xã: Xã/phường /thị trấn:	Thôn/ấp/bản/phum/sóc/tổ: Làng/phố: Xóm/số nhà:

 

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN DÂN CƯ

1. Họ, chữ đệm và tên khai sinh(1):

2. Ngày, tháng, năm sinh:

/

/

9. Nhóm máu: □ O □ A □ B □ AB

3. Giới tính: □ Nam □ Nữ 10. Tình trạng hôn nhân: □ Chưa kết hôn □ Đã kết hôn □ Ly hôn

4. Nơi đăng ký khai sinh(2):

5. Quê quán(2):

6. Dân tộc: 7. Tôn giáo: …………………………………

8. Quốc tịch(3): □ Việt Nam; Quốc tịch khác:

11. Nơi thường trú(4):

12. Nơi ở hiện tại(4):

13. Họ, chữ đệm và tên cha(1):

Quốc tịch:..……………

Số CMND Số ĐDCN(5)

Họ, chữ đệm và tên mẹ(1):

Quốc tịch:..……………

Số CMND Số ĐDCN(5)

Họ, chữ đệm và tên vợ/chồng(1):

Quốc tịch:..……………

Số CMND Số ĐDCN(5)

Họ, chữ đệm và tên người đại diện hợp pháp (nếu có)(1):

Quốc tịch:..……………

Số CMND Số ĐDCN(5)

14. Họ, chữ đệm và tên chủ hộ(1):

Số CMND Số ĐDCN(5)

15. Quan hệ với chủ hộ:……………………………. 16. Số hộ khẩu:

 

Ngày khai:

/

/

Trưởng Công an xã/phường/thị trấn (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Cảnh sát khu vực/ Công an viên (Ký, ghi rõ họ tên)

Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Ghi chú: (1) Viết IN HOA đủ dấu. (2) Ghi đầy đủ địa danh hành chính cấp: xã, huyện, tỉnh. (3) Ghi Quốc tịch khác và ghi rõ tên quốc tịch nếu công dân có 02 Quốc tịch. (4) Ghi rõ theo thứ tự số nhà, đường phố, xóm, làng, thôn, ấp, bản, buôn, phum, sóc; xã/phường/thị trấn; quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh; tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương. (5) Ghi số định danh cá nhân (ĐDCN), trường hợp chưa có ĐDCN thì ghi số CMND.