Quyết định 4318/QĐ-UBND năm 2026 công bố Danh mục 05 thủ tục hành chính: 02 thủ tục hành chính mới, 03 thủ tục hành chính bị bãi bỏ và phê duyệt 02 Quy trình nội bộ trong tiếp nhận và giải quyết thủ tục hành chính lĩnh vực Phòng cháy, chữa cháy và cứu nạn, cứu hộ thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long (thủ tục hành chính cắt giảm theo Nghị quyết 66.18/2026/NQ-CP và thực hiện không phụ thuộc địa giới hành chính)

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC 05 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: 02 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, 03 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ VÀ PHÊ DUYỆT 02 QUY TRÌNH NỘI BỘ TRONG TIẾP NHẬN VÀ GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC PHÒNG CHÁY, CHỮA CHÁY VÀ CỨU NẠN, CỨU HỘ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH LONG (THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẮT GIẢM THEO NGHỊ QUYẾT SỐ 66.18/2026/NQ-CP NGÀY 18 THÁNG 5 NĂM 2026 CỦA CHÍNH PHỦ VÀ THỰC HIỆN KHÔNG PHỤ THUỘC ĐỊA GIỚI HÀNH CHÍNH)

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH VĨNH LONG

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 16 tháng 6 năm 2025;

Căn cứ Luật Phòng cháy, chữa cháy và cứu nạn, cứu hộ ngày 29 tháng 11 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 118/2025/NĐ-CP ngày 09 tháng 6 năm 2025 của Chính phủ về thực hiện thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa, một cửa liên thông tại Bộ phận một cửa và Cổng Dịch vụ công quốc gia;

Căn cứ Nghị quyết số 66.18/2026/NQ-CP ngày 18 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ phân quyền, cắt giảm, đơn giản hóa thủ tục hành chính, điều kiện kinh doanh;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Bộ trưởng Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 4118/QĐ-BCA-C07 ngày 29 tháng 6 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Công an về việc công bố danh mục thủ tục hành chính ban hành mới trong lĩnh vực phòng cháy, chữa cháy và cứu nạn, cứu hộ thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Công an;

Theo đề nghị của Giám đốc Công an tỉnh tại Tờ trình số 332/TTr-CAT ngày 08 tháng 7 năm 2026.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này:

1. Danh mục 05 thủ tục hành chính: 02 thủ tục hành chính mới ban hành, 03 thủ tục hành chính bị bãi bỏ trong lĩnh vực phòng cháy, chữa cháy và cứu nạn, cứu hộ thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long (Phụ lục I, II kèm theo).

2. Phê duyệt 02 quy trình nội bộ trong tiếp nhận và giải quyết thủ tục hành chính trong lĩnh vực phòng cháy, chữa cháy và cứu nạn, cứu hộ thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long (Phụ lục III kèm theo).

Điều 2. Phạm vi tiếp nhận các thủ tục hành chính thực hiện không phụ thuộc vào địa giới hành chính được phê duyệt tại Điều 1 Quyết định này được thực hiện tiếp nhận hồ sơ, trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh và các Trung tâm Phục vụ hành chính công xã, phường.

Điều 3. Tổ chức thực hiện

1. Giao Giám đốc Công an tỉnh thực hiện các nhiệm vụ sau:

a) Cập nhật công khai đầy đủ danh mục, nội dung cụ thể của từng thủ tục hành chính đã được công bố trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về thủ tục hành chính.

b) Phối hợp với Giám đốc Sở Khoa học và Công nghệ thiết lập quy trình điện tử trên Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính.

c) Phối hợp với Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh bổ sung vào Danh mục thủ tục hành chính thực hiện tại Trung tâm Phục vụ hành chính công cấp xã, Danh mục thủ tục hành chính thực hiện tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả qua dịch vụ bưu chính công ích; Danh mục thủ tục hành chính thực hiện Dịch vụ công trực tuyến.

2. Giao Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã thực hiện các nhiệm vụ sau:

a) Tổ chức thực hiện đúng nội dung thủ tục hành chính được công bố tại Quyết định này.

b) Thực hiện niêm yết công khai đầy đủ danh mục thủ tục hành chính tại Trung tâm Phục vụ hành chính công cấp xã.

Điều 4. Hiệu lực và trách nhiệm thi hành

1. Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Bãi bỏ Quyết định 894/QĐ-UBND ngày 21 tháng 8 năm 2025 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh về việc công bố danh mục 03 thủ tục hành chính mới ban hành và phê duyệt quy trình nội bộ trong tiếp nhận và giải quyết thủ tục hành chính thuộc lĩnh vực phòng cháy, chữa cháy và cứu nạn, cứu hộ thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long.

2. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc Công an tỉnh; Thủ trưởng các sở, ban, ngành tỉnh; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các xã, phường và tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

PHỤ LỤC I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH TRONG LĨNH VỰC PHÒNG CHÁY, CHỮA CHÁY VÀ CỨU NẠN, CỨU HỘ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH LONG

(Kèm theo Quyết định số 4318/QĐ-UBND ngày 08 tháng 7 năm 2026 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Vĩnh Long)

I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH

II. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ

PHỤ LỤC II

NỘI DUNG CỤ THỂ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH TRONG LĨNH VỰC PHÒNG CHÁY, CHỮA CHÁY VÀ CỨU NẠN, CỨU HỘ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH LONG
(Kèm theo Quyết định số 4318/QĐ-UBND ngày 08 tháng 7 năm 2026 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Vĩnh Long)

1. Chế độ, chính sách đối với người được huy động, người tham gia phòng cháy, chữa cháy, cứu nạn, cứu hộ chưa tham gia bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội mà bị tai nạn, bị thương - Mã số: 1.115394

1.1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người đề nghị được hưởng chế độ hoặc người đại diện hợp pháp của người được hưởng chế độ chuẩn bị hồ sơ theo quy định của pháp luật.

- Bước 2: Người đề nghị được hưởng chế độ hoặc người đại diện hợp pháp của người được hưởng chế độ nộp hồ sơ tại Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 3: Công chức tiếp nhận kiểm tra tính hợp lệ và thành phần của hồ sơ (các văn bản giấy tờ có trong hồ sơ khi gửi Ủy ban nhân dân cấp xã là bản chính hoặc bản chứng thực hoặc bản sao hoặc bản chụp kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu trong trường hợp nộp trực tiếp hoặc qua bưu chính công ích; bản chính hoặc bản chứng thực điện tử trong trường hợp nộp hồ sơ trực tuyến qua Cổng Dịch vụ công).

+ Nếu hồ sơ hợp lệ và đủ thành phần thì viết giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả hoặc thông báo về việc tiếp nhận hồ sơ qua Cổng Dịch vụ công.

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ thành phần hoặc chưa hợp lệ thì viết phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ hoặc phiếu từ chối tiếp nhận, giải quyết hồ sơ hoặc thông báo về việc yêu cầu chỉnh sửa, bổ sung hồ sơ qua Cổng Dịch vụ công.

- Bước 4: Căn cứ theo ngày hẹn trên Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả hoặc thông báo qua thư điện tử hoặc tin nhắn điện thoại, cá nhân, tổ chức đến nơi nộp hồ sơ để nhận kết quả trực tiếp hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc nhận kết quả điện tử trên tài khoản dịch vụ công đã nộp hồ sơ trước đó.

1.2. Cách thức thực hiện:

- Trực tiếp hoặc qua bưu chính công ích đến Trung tâm Phục vụ hành chính công cấp xã.

- Trực tuyến tại Cổng Dịch vụ công quốc gia theo địa chỉ http://dichvucong.gov.vn/

1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ:

- Đối với trường hợp đề nghị hỗ trợ chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh: Đơn đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người được hỗ trợ chế độ bị tai nạn, bị thương hoặc người đại diện hợp pháp (Mẫu số PC22 kèm theo Nghị định số 105/2025/NĐ-CP ngày 15/5/2025 của Chính phủ); hóa đơn thu tiền; giấy ra viện.

Thông tin về thành phần hồ sơ khi đã được kết nối, chia sẻ, cập nhật trên Cơ sở dữ liệu quốc gia hoặc Cơ sở dữ liệu chuyên ngành thì cơ quan có thẩm quyền giải quyết phải khai thác trực tuyến để giải quyết mà không được yêu cầu người đề nghị cung cấp hồ sơ giấy.

- Đối với trường hợp đề nghị trợ cấp theo mức suy giảm khả năng lao động: Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn (Mẫu số PC23 kèm theo Nghị định số 105/2025/NĐ-CP ngày 15/5/2025 của Chính phủ); giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi điều trị tai nạn đối với trường hợp điều trị nội trú hoặc giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế nơi đã cấp cứu, điều trị cấp; biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh và tương đương trở lên.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

1.4. Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

1.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người được huy động, người tham gia phòng cháy, chữa cháy, cứu nạn, cứu hộ hoặc người đại diện hợp pháp của người được huy động, người tham gia phòng cháy, chữa cháy, cứu nạn, cứu hộ.

1.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

1.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

- Trường hợp đủ điều kiện giải quyết: Quyết định chi trả kinh phí hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh, trợ cấp cho người bị tai nạn, bị thương;

- Trường hợp không đủ điều kiện giải quyết: Văn bản trả lời nêu rõ lý do.

1.8. Phí và lệ phí: không.

1.9. Tên mẫu đơn, tờ khai:

- Đối với trường hợp đề nghị hỗ trợ chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh: Đơn đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người được hỗ trợ chế độ bị tai nạn, bị thương hoặc người đại diện hợp pháp (Mẫu số PC22 kèm theo Nghị định số 105/2025/NĐ-CP ngày 15/5/2025 của Chính phủ).

- Đối với trường hợp đề nghị trợ cấp theo mức suy giảm khả năng lao động: Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn (Mẫu số PC23 kèm theo Nghị định số 105/2025/NĐ-CP ngày 15/5/2025 của Chính phủ).

1.10. Yêu cầu điều kiện của thủ tục hành chính: Không.

1.11. Căn cứ pháp lý: Nghị định số 105/2025/NĐ-CP ngày 15/5/2025 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng cháy, chữa cháy và cứu nạn, cứu hộ.

Mẫu số PC22

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân ...(1)...............

Họ và tên người đề nghị:……………………… …………. (2) ……………

Địa chỉ cư trú:…………….. Số điện thoại:………. Hộp thư điện tử:………

Số định danh cá nhân: ………………………………………………………

Số tài khoản: ………………………………………………………………...

Lý do viết đơn:…………………………(3)…………………………………

Tôi đề nghị được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho …..(4)…....

Số tiền đề nghị thanh toán là:………………………………….. đồng.

Bằng chữ …………………………………………………………………….

Gửi kèm theo đơn này: hóa đơn thu tiền; giấy ra viện.

Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết.

Ghi chú:

(1) Ghi cụ thể tên Ủy ban nhân dân cấp xã.

(2) Họ và tên của người đề nghị được hưởng chế độ bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương trực tiếp viết đơn hoặc người đại diện hợp pháp viết đơn phải ghi rõ quan hệ với người đề nghị được hưởng chế độ bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương.

(3)Trình bày tóm tắt lý do dẫn đến bị tai nạn, bị thương khi được huy động, tham gia phòng cháy, chữa cháy, cứu nạn, cứu hộ; thời gian, nơi khám bệnh, chữa bệnh.

(4) Người được hưởng chế độ. (5) Địa danh.

Mẫu số PC23

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

TRỢ CẤP TAI NẠN LÀM SUY GIẢM KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG/ TRỢ CẤP TUẤT, TIỀN MAI TÁNG PHÍ

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân………… (1)..............

Họ và tên người đề nghị:……………………………(2)……………………

Địa chỉ cư trú:……………. Số điện thoại:……… Hộp thư điện tử:………..

Số định danh cá nhân: ………………………………………………………

Lý do viết đơn:…………………………(3)…………………………………

Tôi đề nghị được thanh toán trợ cấp tai nạn làm suy giảm khả năng lao động/ trợ cấp tuất, tiền mai táng phí cho:……………… (4) ……………………………

Số tiền đề nghị thanh toán là: …………………………………… đồng.

Bằng chữ:…………………………………………………………………..

Gửi kèm theo đơn này: giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi điều trị tai nạn đối với trường hợp điều trị nội trú hoặc giấy chứng nhận thương tích; biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên; giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử (nếu chết).

Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết.

Ghi chú:

(1) Ghi cụ thể tên Ủy ban nhân dân cấp xã.

(2) Họ và tên của người đề nghị được hưởng chế độ trợ cấp tai nạn trực tiếp viết đơn hoặc người đại diện hợp pháp viết đơn đối với người đề nghị được hưởng chế độ trợ cấp tai nạn (hoặc đề nghị trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí) phải ghi rõ quan hệ với người đề nghị được hưởng chế độ.

(3) Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi bị tai nạn hoặc chết.

(4) Người được hưởng chế độ.

(5) Địa danh.

2. Chế độ, chính sách đối với người được huy động, người tham gia phòng cháy, chữa cháy, cứu nạn, cứu hộ chưa tham gia bảo hiểm xã hội bị chết - Mã số: 1.115395

2.1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Thân nhân người đã chết chuẩn bị hồ sơ theo quy định của pháp luật.

- Bước 2: Thân nhân người đã chết nộp hồ sơ tại Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 3: Cán bộ tiếp nhận kiểm tra tính hợp lệ và thành phần của hồ sơ (các văn bản giấy tờ có trong hồ sơ khi gửi Ủy ban nhân dân cấp xã là bản chính hoặc bản chứng thực hoặc bản sao hoặc bản chụp kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu trong trường hợp nộp trực tiếp hoặc qua bưu chính công ích; bản chính hoặc bản chứng thực điện tử trong trường hợp nộp hồ sơ trực tuyến qua Cổng Dịch vụ công).

+ Nếu hồ sơ hợp lệ và đủ thành phần thì viết giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả hoặc thông báo về việc tiếp nhận hồ sơ qua Cổng Dịch vụ công;

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ thành phần hoặc chưa hợp lệ thì viết phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ hoặc phiếu từ chối tiếp nhận, giải quyết hồ sơ hoặc thông báo về việc yêu cầu chỉnh sửa, bổ sung hồ sơ qua Cổng Dịch vụ công.

- Bước 4: Căn cứ theo ngày hẹn trên Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả hoặc thông báo qua thư điện tử hoặc tin nhắn điện thoại, cá nhân, tổ chức đến nơi nộp hồ sơ để nhận kết quả trực tiếp hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc nhận kết quả điện tử trên tài khoản dịch vụ công đã nộp hồ sơ trước đó.

2.2. Cách thức thực hiện:

- Trực tiếp hoặc qua bưu chính công ích đến Trung tâm Phục vụ hành chính công cấp xã.

- Trực tuyến tại Cổng Dịch vụ công quốc gia theo địa chỉ http://dichvucong.gov.vn/

2.3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ:

Đơn đề nghị trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí (Mẫu số PC23 kèm theo Nghị định số 105/2025/NĐ-CP ngày 15/5/2025 của Chính Phủ); giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử.

Thông tin về thành phần hồ sơ khi đã được kết nối, chia sẻ, cập nhật trên cơ sở dữ liệu quốc gia hoặc cơ sở dữ liệu chuyên ngành thì cơ quan có thẩm quyền giải quyết phải khai thác trực tuyến để giải quyết mà không được yêu cầu người đề nghị cung cấp hồ sơ giấy.

b) Số lượng hồ sơ: 01.

2.4. Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

2.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Thân nhân người chưa tham gia bảo hiểm xã hội hoặc người đã hưởng bảo hiểm xã hội một lần bị chết do tham gia phòng cháy, chữa cháy, cứu nạn, cứu hộ hoặc bị chết trong thời gian điều trị lần đầu do tai nạn khi tham gia phòng cháy, chữa cháy, cứu nạn, cứu hộ.

2.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

2.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

- Trường hợp đủ điều kiện giải quyết: Quyết định chi trả chế độ, chính sách;

- Trường hợp không đủ điều kiện giải quyết: Văn bản trả lời nêu rõ lý do.

2.8. Phí và lệ phí: không.

2.9. Tên mẫu đơn, tờ khai: Đơn đề nghị trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí (Mẫu số PC23 kèm theo Nghị định số 105/2025/NĐ-CP ngày 15/5/2025 của Chính phủ).

2.10. Yêu cầu điều kiện của thủ tục hành chính: Không.

2.11. Căn cứ pháp lý: Nghị định số 105/2025/NĐ-CP ngày 15/5/2025 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng cháy, chữa cháy và cứu nạn, cứu hộ.

Mẫu số PC23

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

TRỢ CẤP TAI NẠN LÀM SUY GIẢM KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG/ TRỢ CẤP TUẤT, TIỀN MAI TÁNG PHÍ

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân………… (1)..............

Họ và tên người đề nghị:……………………………(2)……………………

Địa chỉ cư trú:……………. Số điện thoại:……… Hộp thư điện tử:………..

Số định danh cá nhân: ………………………………………………………

Lý do viết đơn:…………………………(3)…………………………………

Tôi đề nghị được thanh toán trợ cấp tai nạn làm suy giảm khả năng lao động/ trợ cấp tuất, tiền mai táng phí cho:……………… (4) ……………………………

Số tiền đề nghị thanh toán là: …………………………………… đồng.

Bằng chữ:…………………………………………………………………..

Gửi kèm theo đơn này: giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi điều trị tai nạn đối với trường hợp điều trị nội trú hoặc giấy chứng nhận thương tích; biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên; giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử (nếu chết).

Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết.

Ghi chú:

(1) Ghi cụ thể tên Ủy ban nhân dân cấp xã.

(2) Họ và tên của người đề nghị được hưởng chế độ trợ cấp tai nạn trực tiếp viết đơn hoặc người đại diện hợp pháp viết đơn đối với người đề nghị được hưởng chế độ trợ cấp tai nạn (hoặc đề nghị trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí) phải ghi rõ quan hệ với người đề nghị được hưởng chế độ.

(3) Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi bị tai nạn hoặc chết.

(4) Người được hưởng chế độ.

(5) Địa danh.

PHỤ LỤC III

QUY TRÌNH NỘI BỘ TIẾP NHẬN VÀ GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC PHÒNG CHÁY, CHỮA CHÁY VÀ CỨU NẠN, CỨU HỘ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH LONG
(Kèm theo Quyết định số 4318/QĐ-UBND ngày 08 tháng 7 năm 2026 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Vĩnh Long)

1. Thủ tục: Chế độ, chính sách đối với người được huy động, người tham gia phòng cháy, chữa cháy, cứu nạn, cứu hộ chưa tham gia bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội mà bị tai nạn, bị thương. Mã số: 1.115394

- Mẫu đơn, tờ khai:

+ Đối với trường hợp đề nghị hỗ trợ chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh: đơn đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người được hỗ trợ chế độ bị tai nạn, bị thương hoặc người đại diện hợp pháp (Mẫu số PC22 kèm theo Nghị định số 105/2025/NĐ-CP ngày 15/5/2025 của Chính phủ).

+ Đối với trường hợp đề nghị trợ cấp theo mức suy giảm khả năng lao động: đơn đề nghị trợ cấp tai nạn (Mẫu số PC23 kèm theo Nghị định số 105/2025/NĐ-CP ngày 15/5/2025 của Chính phủ).

2. Thủ tục: Chế độ, chính sách đối với người được huy động, người tham gia phòng cháy, chữa cháy, cứu nạn, cứu hộ chưa tham gia bảo hiểm xã hội bị chết. Mã số: 1.115395

- Mẫu đơn, tờ khai: Đơn đề nghị trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí (Mẫu số PC23 kèm theo Nghị định số 105/2025/NĐ-CP ngày 15/5/2025 của Chính phủ).