Quy trình 2459/BHXH-KT năm 2013 phối hợp xử lý hành vi vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh ban hành

QUY TRÌNH

PHỐI HỢP XỬ LÝ VI PHẠM HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC BHYT

Căn cứ các văn bản pháp luật về bảo hiểm y tế.

Căn cứ các Quy chế và chương trình phối hợp hoạt động trong thực hiện chính sách, pháp luật về Bảo hiểm y tế giữa ngành Y tế và Bảo hiểm xã hội (Quyết định số 5205/QĐ-BYT ngày 30/12/2008 của Bộ Y Tế; chương trình phối hợp giữa Sở Y Tế TP. Hồ Chí Minh và Bảo Hiểm Xã Hội TP.Hồ Chí Minh số 3756/SYT-BHXH ngày 13/7/2009; quy trình phối hợp thanh, kiểm tra và xử lý vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo hiểm y tế ngày 17/8/2012 giữa Thanh Tra Sở Y Tế và Bảo Hiểm Xã Hội TP. Hồ Chí Minh).

Trong khi chờ hướng dẫn của Bảo Hiểm Xã Hội Việt Nam, Giám đốc Bảo Hiểm Xã Hội TP. Hồ Chí Minh (BHXH TP) quy định quy trình phối hợp xử lý các hành vi vi phạm hành chính về bảo hiểm y tế của BHXH TP như sau:

I/ Thẩm quyền lập biên bản vi phạm hành chính:

1. Công chức, viên chức của BHXH TP và BHXH các quận, huyện (BHXH Q-H) trong quá trình thực hiện chức năng, nhiệm vụ được giao mà phát hiện các hành vi vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT có trách nhiệm lập biên bản vi phạm hành chính về BHYT theo quy định tại Khoản 3 Điều 48 Nghị Định số 92/2011/NĐ-CP ngày 17/10/2011 của Chính phủ (Nghị Định 92/2011/NĐ-CP).

2. Khi nhận được tố cáo của đơn vị sử dụng lao động và các cơ sở khám chữa bệnh (gọi chung là đơn vị) phát hiện hành vi vi phạm Luật BHYT; các phòng nghiệp vụ có liên quan của BHXH TP cử công chức, viên chức phối hợp đơn vị lập biên bản vi phạm hành chính theo thẩm quyền quy định tại điểm 1 mục I quy trình này.

Đối với các hành vi tẩy xóa, sửa chữa thẻ BHYT và hành vi cho người khác mượn thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác để sử dụng trong khám chữa bệnh do các cơ sở khám chữa bệnh phát hiện, BHXH thành phố ủy quyền cho các cơ sở khám chữa bệnh BHYT lập biên bản vi phạm hành chính về BHYT và thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT theo biên bản mẫu số 05. Các Phòng nghiệp vụ giám định theo phân cấp quản lý có trách nhiệm cử viên chức đến các Cơ sở khám chữa bệnh BHYT để hoàn tất biên bản theo thẩm quyền quy định tại điểm 1 mục I quy trình này.

II/ Quy trình thực hiện:

1. Lập biên bản.

- Khi phát hiện có hành vi vi phạm hành chính về BHYT, lập biên bản vi phạm hành chính theo mẫu biên bản số 05 ban hành kèm theo Nghị Định số 92/2011/NĐ-CP.

- Trường hợp có thu hồi thẻ BHYT do sửa chữa, tẩy xóa, thẻ giả mạo hoặc tạm giữ thẻ BHYT do cho người khác mượn thẻ để khám, chữa bệnh thì tiến hành thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT theo quy định.

- Số lượng biên bản lập: Biên bản vi phạm hành chính theo mẫu biên bản số 05 được lập thành 04 bản, giao cho cá nhân, tổ chức có hành vi vi phạm hành chính 01 bản.

2. Chuyển hồ sơ đề nghị xử lý.

- Trong vòng 02 ngày làm việc kể từ ngày lập biên bản vi phạm hành chính, các phòng nghiệp vụ, BHXH Q-H lập danh sách thẻ BHYT bị thu hồi, tạm giữ và văn bản đề nghị Thanh Tra Sở Y Tế xử lý vi phạm hành chính (theo mẫu, Trưởng phòng nghiệp vụ, Giám đốc BHXH Q-H ký nháy cuối văn bản), sau đó chuyển hồ sơ, danh sách thẻ BHYT và văn bản đề nghị xử lý vi phạm về Phòng Kiểm tra BHXH TP. Đồng thời, có trách nhiệm thông báo ngay (trên đường truyền FTP) cho BHXH nơi phát hành thẻ biết để tạm thời chưa thực hiện cấp lại thẻ BHYT đối với những trường hợp này.

- Trong vòng 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản và hồ sơ đề nghị xử lý vi phạm hành chính của các Phòng Nghiệp vụ và BHXH Q-H, Phòng Kiểm tra tổng hợp, trình Giám đốc ký văn bản đề nghị chuyển Thanh tra Sở Y Tế xử lý.

- Trong vòng 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản và hồ sơ đề nghị xử lý vi phạm hành chính, Thanh Tra Sở Y Tế sẽ có văn bản mời người vi phạm đến Sở Y Tế để được xử lý vi phạm hành chính và trả thẻ BHYT theo quy định.

3. Giải quyết sau khi có kết quả xử lý.

- Thanh Tra Sở Y Tế chuyển cho BHXH TP Quyết định xử lý vi phạm hành chính và các hồ sơ, giấy tờ khác có liên quan đến việc thu hồi, hoặc trả thẻ BHYT cho đối tượng.

- Phòng Kiểm Tra chuyển Quyết định xử lý cho các phòng, BHXH Q-H có liên quan thực hiện theo chức năng thẩm quyền và quy định nghiệp vụ.

- Các trường hợp giải quyết cấp lại thẻ BHYT thực hiện theo quy định tại Điều 48, Mục 3, Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam và chỉ thực hiện cấp lại thẻ BHYT khi có Quyết định xử lý vi phạm hành chính của Thanh Tra Sở Y Tế.

III/ Tổ chức thực hiện:

1. Các phòng nghiệp vụ và BHXH Q-H, theo chức năng được giao tổ chức triển khai thực hiện quy trình này. Trường hợp có vướng mắc báo cáo kịp thời về BHXH TP (Phòng Kiểm Tra) để được giải quyết.

2. Phòng Kiểm Tra tổ chức triển khai, theo dõi, tổng hợp, trình giải quyết vướng mắc các vấn đề có liên quan thực hiện quy định này./.

Mẫu Biên bản số 05 ban hành kèm theo NĐ số 92/2011/NĐ-CP

BIÊN BẢN

Vi phạm hành chính về bảo hiểm y tế

Hôm nay, hồi …………giờ ……ngày ……tháng ……năm ……………, tại…………

………………………………………………………………………………………………

Chúng tôi gồm³:

1. …………………………………………………………Chức vụ: ………………………

2. …………………………………………………………Chức vụ: ………………………

3. …………………………………………………………Chức vụ: ………………………

Với sự chứng kiến của ⁴:

1. Ông (Bà) …………………………………………………………………………………

Nghề nghiệp: …………………………Chức vụ: …………………………………………

Địa chỉ thường trú (tạm trú) tại: …………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

2. Ông (Bà) …………………………………………………………………………………

Nghề nghiệp: …………………………Chức vụ: …………………………………………

Địa chỉ thường trú (tạm trú) tại: …………………………………………………………..

3. Ông (Bà) …………………………………………………………………………………

Nghề nghiệp: …………………………Chức vụ: …………………………………………

Địa chỉ thường trú (tạm trú) tại: …………………………………………………………..

Tiến hành lập biên bản vi phạm hành chính về bảo hiểm y tế đối với:

Ông (Bà)/Tổ chức⁵…………………………………………………………………………

Nghề nghiệp/lĩnh vực hoạt động: ………………………………………………………..

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

Giấy chứng minh thư nhân dân số/quyết định thành lập hoặc đăng ký kinh doanh: ………………… Cấp ngày………………………Tại…………………………………

Đã có hành vi vi phạm hành chính như sau⁶:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Đã có các hành vi vi phạm vào Điều …… và Điều …… của Nghị định số 92/2011/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2011 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo hiểm y tế⁷.

Người bị thiệt hại/tổ chức bị thiệt hại⁸:

Họ tên: ………………………………………………………………………………………

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………

Giấy chứng minh thư nhân dân số/quyết định thành lập hoặc đăng ký kinh doanh: ……………………………………………Cấp ngày……………………Tại………………

Ý kiến trình bày của người vi phạm hành chính/tổ chức vi phạm hành chính: ………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Ý kiến của người làm chứng:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Ý kiến trình bày của người bị thiệt hại/tổ chức bị thiệt hại (nếu có): ………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

……………………⁹ đã yêu cầu Ông (Bà)/tổ chức

………………………………………………………đình chỉ ngay hành vi vi phạm nêu trên.

Các biện pháp ngăn chặn vi phạm hành chính được áp dụng gồm:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Ngoài những tang vật, phương tiện vi phạm hành chính và các giấy tờ nêu trên, chúng tôi không tạm giữ thêm thứ gì khác.

Yêu cầu Ông (bà)/Tổ chức vi phạm sau khi nhậnđược văn bản của Sở Y Tế, có mặt tại Thanh Tra Sở Y Tế TP. Hồ Chí Minh, địa chỉ số 59 Nguyễn Thị Minh Khai, quận 1, TP. Hồ Chí Minh để giải quyết vụ vi phạm.

Biên bản được lập thành 04 bản có nội dung và giá trị như nhau, được giao cho cá nhân/cơ quan tổ chức vi phạm 01 bản, còn lại BHXH và Thanh Tra Sở Y Tế.

Sau khi đọc lại biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không có ý kiến gì khác và cùng ký vào Biên bản.

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Biên bản này gồm…………trang, được những người có mặt cùng ký xác nhận vào các trang.

¹ Nếu do các Phòng nghiệp vụ thuộc BHXH TP lập biên bản thì ghi “Bảo Hiểm Xã Hội Việt Nam, Bảo Hiểm Xã Hội TP.Hồ Chí Minh”; nếu do BHXH quận, huyện lập biên bản thì thay bằng “BHXH TP.HCM và BHXH quận huyện nơi lập biên bản”; nếu do cơ sở KCB BHYT lập thì thay bằng “tên đơn vị chủ quản và tên của CSKCB lập biên bản”.
³ Ghi rõ họ tên người lập biên bản.
⁴ Họ tên người làm chứng, nếu có đại diện chính quyền địa phương phải ghi rõ chức vụ.
⁵ Nếu là tổ chức ghi rõ họ tên, chức vụ người đại diện tổ chức vi phạm.
⁶ Ghi rõ cụ thể ngày, tháng, năm, địa điểm xảy ra vi phạm; mô tả hành vi vi phạm.
⁷ Ghi cụ thể Điều, khoản, của Nghị định Quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo hiểm y tế.
⁸ Nếu là tổ chức ghi rõ họ tên, chức vụ người đại diện tổ chức vi phạm.
¹⁰ Nếu là phương tiện thì ghi số đăng ký, nếu là ngoại tệ thì ghi số seri của từng tờ.
¹¹ Ghi rõ tang vật có được niêm phong không? Nếu có niêm phong thì phải có chữ ký của người vi phạm (tổ chức vi phạm), có sự chứng kiến của gia đình, đại diện tổ chức hay đại diện chính quyền không, nếu không có phải ghi rõ có sự chứng kiến của Ông (Bà).