Kính gửi: Các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

1. Công văn số 3994/BHXH-NVGĐ1:

MÃ ĐỐI TƯỢNG

Xin điều chỉnh là:

- Đính kèm biểu mẫu xác nhận miễn cùng chi trả.

Trân trọng./.

BẢO HIỂM XÃ HỘI ………………………

GIẤY XÁC NHẬN MIỄN CÙNG CHI TRẢ

(Kèm theo Công văn số ……/BHXH-CSYT ngày …/…/…… của BHXH Việt Nam)

BHXH ………………… (1)

Xác nhận Ông (Bà):

Ngày sinh: …/…/……                             Giới tính:

Địa chỉ:

Đã có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục đến thời điểm đi KCB (trừ trường hợp đi KCB không đúng tuyến: ………(5) (đồng).

(Người tham gia BHYT có trách nhiệm lưu giữ Giấy xác nhận miễn cùng chi trả để sử dụng đi KCB cho các lần KCB trong năm)./.

………, ngày …. tháng …. năm……
Giám đốc
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

- (1) là tên cơ quan cấp Giấy xác nhận miễn cùng chi trả.

- (5) là số tiền người tham gia BHYT đã cùng chi trả.

- Bộ phận giám định BHYT căn cứ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục” do bộ phận thu nhập trên chương trình quản lý đối tượng (SMS) và số tiền cùng chi trả (có chứng từ hợp lệ) để lập và trình lãnh đạo cơ quan BHXH cấp Giấy xác nhận miễn cùng chi trả cho người tham gia đủ điều kiện quy định.

Từ khóa: Công văn 4124/BHXH-NVGĐ1, Công văn số 4124/BHXH-NVGĐ1, Công văn 4124/BHXH-NVGĐ1 của Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh, Công văn số 4124/BHXH-NVGĐ1 của Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh, Công văn 4124 BHXH NVGĐ1 của Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh, 4124/BHXH-NVGĐ1