Công văn 3757/BHXH-CSYT tăng cường công tác giám định khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Những năm qua, Bảo hiểm xã hội (BHXH) các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương đã có nhiều cố gắng thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế (BHYT), đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, thực hiện thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) đúng các quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn. Tuy nhiên, tại một số địa phương còn có những hạn chế như:

- Một số cán bộ lãnh đạo chưa quan tâm đúng mức đến công tác quản lý quỹ BHYT, chưa thường xuyên đi cơ sở để kiểm tra, giám sát nhằm kịp thời uốn nắn, ngăn chặn những sai sót;

- Một số giám định viên tại cơ sở khám, chữa bệnh chưa thực sự nêu cao tinh thần trách nhiệm, thiếu chặt chẽ trong việc kiểm tra, giám sát thủ tục KCB BHYT, thẩm định hồ sơ bệnh án còn sơ sài nên chưa kịp thời phát hiện những vấn đề, sai sót, thậm chí vi phạm từ phía các cơ sở khám, chữa bệnh;

- Phong cách phục vụ, thái độ giao tiếp, ứng xử của một số cán bộ giám định còn chưa tốt, cá biệt có giám định viên còn có hành vi sách nhiễu, cố tình gây khó khăn, phiền hà vì động cơ vụ lợi... gây bức xúc đối với người bệnh có thẻ BHYT và cơ sở khám, chữa bệnh.

Để khắc phục tình trạng nêu trên, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (sau đây gọi chung là BHXH các tỉnh) thực hiện một số nhiệm vụ sau:

1. Tiếp tục tăng cường công tác lãnh đạo, chỉ đạo, kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT

- Quy định cụ thể trách nhiệm của lãnh đạo BHXH các cấp, lãnh đạo Phòng Giám định BHYT và giám định viên trong việc thực hiện công tác giám định và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT;

- Thường xuyên kiểm tra, giám sát để kịp thời phát hiện và có biện pháp xử lý các biểu hiện lạm dụng trong KCB BHYT;

- Định kỳ tổ chức họp giao ban nghiệp vụ để kịp thời chỉ đạo, giải quyết những khó khăn, vướng mắc trong công tác giám định BHYT;

- Chỉ đạo Phòng Giám định BHYT và BHXH cấp huyện thực hiện đúng các quy định, quy trình giám định BHYT, kiểm tra chặt chẽ hồ sơ, chứng từ thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, kịp thời phát hiện và xử lý các sai sót, các biểu hiện lạm dụng quỹ KCB BHYT (về thủ tục hồ sơ bệnh án, về sử dụng thuốc, vật tư y tế tiêu hao, sử dụng các dịch vụ kỹ thuật, áp giá thanh toán...), nghiêm túc thực hiện việc thẩm định, xác định nguyên nhân vượt nguồn kinh phí KCB BHYT, vượt trần thanh toán tuyến 2 tại các cơ sở khám, chữa bệnh theo đúng quy định.

2. Tăng cường công tác kiểm tra, kỷ luật trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT

- Đẩy mạnh hoạt động kiểm tra, xử lý nghiêm minh, thỏa đáng những trường hợp giám định viên không chấp hành tốt kỷ luật lao động, giờ giấc làm việc; có hành vi cửa quyền, sách nhiễu, hách dịch gây phiền hà đối với người bệnh; lợi dụng chức trách, nhiệm vụ được giao để tham nhũng hoặc thông đồng với cơ sở khám, chữa bệnh để lạm dụng quỹ BHYT. Quy định cụ thể trách nhiệm, bồi thường vật chất đối với những trường hợp thiếu tinh thần trách nhiệm hoặc cố ý làm trái vì động cơ vụ lợi. Nghiêm túc kiểm điểm và xác định rõ trách nhiệm của người đứng đầu đơn vị để xảy ra sai phạm;

- Tổ chức bình xét, phân loại lao động hàng tháng, hàng quý và hàng năm, gắn chất lượng, hiệu quả công việc với thực hiện chế độ tiền lương tăng thêm.

- Xem xét xử lý kỷ luật đối với cán bộ, công chức có hành vi vi phạm theo đúng quy đinh tại Chương IX Luật Cán bộ, công chức và Chương V Luật Viên chức. Đối với các hành vi vi phạm của viên chức thuộc trường hợp phải bồi thường, hoàn trả áp dụng các quy định tại Luật Viên chức và Nghị định số 27/2012/NĐ-CP ngày 06/4/2012 của Chính phủ quy định về xử lý kỷ luật của viên chức và trách nhiệm bồi hoàn của viên chức.

3. Quan tâm, chú trọng xây dựng, bổ sung nguồn nhân lực làm công tác BHYT và đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị cho công tác giám định KCB BHYT

- Tích cực, chủ động trong việc tìm nguồn nhân lực có trình độ Y, Dược để thực hiện công tác giám định. Tiến hành rà soát lại các vị trí việc làm để xác định nhu cầu biên chế cần thiết, trường hợp thiếu thì đề nghị BHXH Việt Nam giao bổ sung nhằm giảm tải, giảm áp lực công việc cho cán bộ làm công tác giám định, góp phần hạn chế sai sót có thể xảy ra trong thực hiện nhiệm vụ;

- Tăng cường đào tạo, bồi dưỡng trình độ chuyên môn nghiệp vụ và giáo dục, quán triệt nâng cao ý thức trách nhiệm, đạo đức nghề nghiệp của cán bộ, công chức, viên chức trong thực hiện chức trách, nhiệm vụ được giao;

- Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT, quan tâm đến việc trang bị máy vi tính, điều kiện làm việc của giám định viên tại cơ sở khám, chữa bệnh.

4. Thực hiện tốt Quy chế phối hợp giữa BHXH tỉnh với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT

- Phối hợp với Sở Y tế kiểm tra việc tổ chức khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn để kịp thời phát hiện và chấn chỉnh những sai sót, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng quỹ BHYT;

- Phối hợp với các cơ sở khám, chữa bệnh trong việc đón tiếp người bệnh BHYT đến khám, chữa bệnh, kiểm tra, đối chiếu thẻ BHYT với giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ, đặc biệt là các trường hợp sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, các trường hợp được chuyển đến từ tỉnh khác nhằm phát hiện và ngăn chặn kịp thời các trường hợp sử dụng thẻ BHYT giả, mượn thẻ BHYT... trong khám chữa bệnh BHYT.

Yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh nghiêm túc triển khai thực hiện, định kỳ 6 tháng báo cáo kết quả về BHXH Việt Nam./.