Công văn 3244/BHXH-CSYT năm 2013 chấn chỉnh công tác giám định và thanh toán chi phí dịch vụ xét nghiệm do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Thời gian qua, công tác giám định và thanh toán chi phí dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh (sau đây gọi chung là dịch vụ cận lâm sàng) theo chế độ bảo hiểm y tế (BHYT) tại một số cơ quan Bảo hiểm xã hội chưa được chặt chẽ. Đây là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng lạm dụng quỹ BHYT tại cơ sở khám, chữa bệnh, điển hình là vụ việc xảy ra tại Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức, Hà Nội.

Nhằm chấn chỉnh tình trạng nêu trên, Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (sau đây gọi chung là Bảo hiểm xã hội tỉnh) thực hiện nghiêm túc Quy trình Giám định BHYT ban hành theo Quyết định số 466/QĐ-BHXH ngày 19/4/2011 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, trong đó lưu ý một số nội dung sau:

1. Kiểm tra, rà soát điều kiện thực hiện và cung cấp dịch vụ xét nghiệm cận lâm sàng cho người bệnh BHYT. Bao gồm: thẩm quyền phê duyệt về phạm vi chuyên môn và mức giá áp dụng tại cơ sở KCB; y, bác sĩ có chứng chỉ phù hợp thực hiện đối với mỗi loại dịch vụ.

2. Thường xuyên thống kê số lượng dịch vụ xét nghiệm cận lâm sàng đã thực hiện đối với người bệnh BHYT. Phân tích, đánh giá theo từng thời điểm và so sánh với cùng kỳ của tháng, quý, năm trước. Đối chiếu số lượng xét nghiệm lưu trong sổ sách và trong máy (máy xét nghiệm máu, máy siêu âm) để phát hiện thống kê khống để thanh toán với cơ quan BHXH. Căn cứ định mức kinh tế - kỹ thuật của dịch vụ để so sánh với số lượng xuất, nhập, tồn hóa chất, vật tư y tế tiêu hao (như hóa chất sử dụng trong xét nghiệm, phim Xquang) hằng tháng, quý tại cơ sở KCB.

3. Đánh giá tính hợp lý của các chỉ định dịch vụ xét nghiệm cận lâm sàng, trong đó cần đặc biệt lưu ý các xét nghiệm máu (tổng phân tích tế bào máu ngoại vi; định nhóm máu ABO, RhD; hóa sinh máu), xét nghiệm nước tiểu (nước tiểu 13 thông số; cặn nước tiểu/cặn Addis), chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, Xquang, chụp cắt lớp vi tính, MRI…). Thông báo kịp thời với cơ sở khám, chữa bệnh về những bất cập trong chỉ định và thanh toán dịch vụ xét nghiệm cận lâm sàng.

Yêu cầu Bảo hiểm xã hội các tỉnh nghiêm túc triển khai thực hiện, kiên quyết từ chối thanh toán theo chế độ BHYT đối với các xét nghiệm cận lâm sàng thực hiện chưa đúng quy định về thủ tục pháp lý, chỉ định dịch vụ không phù hợp với chẩn đoán. Quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc kịp thời báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam để được hướng dẫn giải quyết./.