Mẫu Tờ khai của thân nhân người hưởng trợ cấp mẫu số 01b ban hành – THÔNG TƯ LIÊN TỊCH 17/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 01b

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

————————————————-

TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN NGƯỜI HƯỞNG TRỢ CẤP

A. Phần khai về thân nhân người hưởng trợ cấp

1. Họ và tên:……………………………… 2. Giới tính (nam, nữ):………

3. Ngày, tháng, năm sinh:………/……../…………………………………………

4. Số CMND:………………………………………Nơi cấp…………….

5. Quê quán: ………………………………………………………………….

6. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:………………………………………

……………………………………………………………………………

7. Loại đối tượng hưởng trợ cấp: …………………………………………

8. Cơ quan, đơn vị công tác:………………………………………………

B. Phần khai về người hưởng trợ cấp

1. Họ và tên:……………………………… 2. Giới tính (nam, nữ):………

3. Ngày, tháng, năm sinh:………/……../…………………………………………

4. Số CMND:………………………………………Nơi cấp…………….

5. Quê quán: ………………………………………………………………….

6. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:………………………………………

……………………………………………………………………………

7. Đã mất: Ngày ….. tháng ……….. năm …………. tại: ……………….

8. Số giấy chứng tử …………. do UBND xã, phường ………………thực hiện.

9. Loại đối tượng hưởng trợ cấp: …………………………………………..

10. Cơ quan, đơn vị công tác: ……………………………………………

THỜI GIAN ĐƯỢC CỬ LÀM CHUYÊN GIA GIÚP LÀO, CĂM-PU-CHI-A

Từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm	Nước được cử đến làm chuyên gia	Chức vụ khi được cử làm chuyên gia	Tên cơ quan, tổ chức cử đi

Thời gian thực tế làm chuyên gia tại Lào, Căm-pu-chi-a là: ……….năm……….tháng.

Các giấy tờ kèm theo:

1.

2.

…

Tổng số gồm: ………… loại giấy tờ.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 

……ngày…..tháng…..năm 20….. Xác nhận của xã, phường………. Ông (bà) …………………… có Hộ khẩu thường trú tại……………………………… TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

….. ngày…..tháng…..năm 20….. NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

 

Ghi chú: Phản ánh thông tin trong mẫu 01a và 01b như sau:

– Mục “Loại đối tượng hưởng trợ cấp” ghi cụ thể một trong các loại đối tượng sau: đang công tác, hưu trí, mất sức lao động, nghỉ việc chờ hưởng chế độ hưu trí, thôi việc.

– Mục “Cơ quan, đơn vị công tác” ghi tên cơ quan, đơn vị nơi người hưởng trợ cấp công tác trước khi nghỉ hưu, nghỉ việc vì mất sức lao động, nghỉ việc chờ hưởng chế độ hưu trí, thôi việc hoặc nơi người hưởng trợ cấp đang công tác.

– Mục “Các giấy tờ kèm theo” ghi rõ tên loại giấy tờ và số loại giấy tờ theo từng loại đối tượng kèm theo hồ sơ.