Mẫu Bảng thông tin cá nhân mẫu số 67 phụ lục – NGHỊ ĐỊNH 155/2020/NĐ-CP
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu số 67
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
|
|
BẢN THÔNG TIN CÁ NHÂN |
Ảnh 4×6 |
1. Họ và tên (in hoa):
2. Ngày sinh: ngày…… tháng…… năm
3. Nơi sinh:
4. Quốc tịch: (Các quốc tịch hiện có)
5. Số Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân (Công dân Việt Nam) hoặc hộ chiếu (người nước ngoài)…………………..……… ngày cấp …………………nơi cấp………………….. có giá trị đến ngày (đối với hộ chiếu)
6. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: số nhà……………… khối/xóm/thôn/ ………………. phường/xã………………….. quận/huyện………………… tỉnh/thành phố …………………………..
7. Chỗ ở hiện tại:
– Nước ngoài (đối với người nước ngoài):
– Việt Nam:
8. Trình độ đại học: Có Không
9. Nghề nghiệp (Cá nhân, tổ chức là cổ đông, thành viên góp vốn không thuộc các trường hợp không được quyền thành lập và quản lý doanh nghiệp tại Việt Nam theo quy định Điều 74 Luật Chứng khoán):
10. Chứng chỉ hành nghề chứng khoán
|
TT |
Loại Chứng chỉ hành nghề chứng khoán |
Số Chứng chỉ hành nghề |
Ngày cấp |
Mã số người hành nghề chứng khoán |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
Ghi chú:
– Loại chứng chỉ hành nghề chứng khoán: Môi giới chứng khoán; phân tích tài chính; quản lý quỹ.
– Mã số người hành nghề chứng khoán do UBCKNN xác định.
11. Quá trình làm việc
|
TT |
Thời gian (Tháng/Năm) |
Nơi làm việc (Tên tổ chức làm việc) |
Chức vụ |
Vị trí làm việc |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
12. Người có liên quan (là người có liên quan theo quy định của Luật Chứng khoán)
|
TT |
Tên người có liên quan |
Mối quan hệ |
GCNĐKKD (tổ chức)/ CMND, CCCD (Công dân Việt Nam)/ Hộ chiếu (Người nước ngoài) ngày cấp, nơi cấp |
Nơi học tập/ làm việc/ khác |
Vị trí công việc |
Tên công ty chứng khoán, công ty quản lý quỹ có vốn góp |
Tỷ lệ nắm giữ (%) |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú: Đối tượng áp dụng là cổ đông, thành viên góp vốn sở hữu từ 10% trở lên vốn điều lệ công ty chứng khoán, Tổng giám đốc, người đại diện theo pháp luật.
13. Tên và địa chỉ pháp nhân mà mình sở hữu cổ phần hoặc tỷ lệ vốn góp được đại diện (trường hợp là người đại diện phần vốn góp của cổ đông pháp nhân)
|
TT |
Tổ chức góp vốn |
Địa chỉ |
Số lượng cổ phiếu nắm giữ |
Tỷ lệ đại diện (%) |
Tỷ lệ nắm giữ (%) |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
Ghi chú:
– Cột (5) Tỷ lệ đại diện là tỷ lệ % vốn góp của tổ chức góp vốn mà người kê khai được quyền đại diện.
– Cột (6) Tỷ lệ nắm giữ là tỷ lệ % vốn góp của người kê khai nắm giữ.
– Cá nhân xin cấp CCHNCK, xin cấp lại CCHNCK chỉ kê khai thông tin từ mục 1 đến mục 11.
– Cá nhân là người nước ngoài khi kê khai thông tin tại mục 7 phải kê khai cả địa chỉ ở nước sở tại và địa chỉ hiện tại ở Việt Nam.
Tôi cam kết và chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực các nội dung nêu trên.
|
Công chứng chứng thực chữ ký của người khai hoặc xác nhận của tổ chức đang làm việc hoặc xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp có thẩm quyền về việc người khai đăng ký hộ khẩu thường trú tại địa bàn |
….., ngày…..tháng…..năm….. |
