Văn bản công khai nội dung và hình thức quảng cáo trang thiết bị y tế mẫu số 14 phụ lục i ban hành - THÔNG TƯ 19/2021/TT-BYT

Mẫu số 14

VĂN BẢN CÔNG KHAI

Nội dung và hình thức dự kiến quảng cáo trang thiết bị y tế

Kính gửi: Bộ Y tế

1. Tên cơ sở2 công khai:

Mã số thuế:

Địa chỉ:

Điện thoại: .................................………….. Fax:

Email: ........................................…………. Website (nếu có):

2. Người đại diện hợp pháp của cơ sở:

Họ và tên:

Số CMND/Định danh/Hộ chiếu: ……. ngày cấp: ……… nơi cấp:

Điện thoại cố định: ........................ Điện thoại di động:

3. Thông tin về trang thiết bị y tế dự kiến quảng cáo:

- Tên trang thiết bị y tế:

- Chủng loại: .

- Mã sản phẩm (nếu có):

- Hãng sản xuất:

- Nước sản xuất:

- Số lưu hành:

- Tính năng, tác dụng :

- Tên, địa chỉ của chủ sở hữu số lưu hành trang thiết bị y tế :

- Cảnh báo liên quan đến sức khỏe người sử dụng, điều kiện bảo quản (nếu có):

Chúng tôi công khai nội dung và hình thức dự kiến quảng cáo đối với trang thiết bị y tế như sau:

Nội dung dự kiến quảng cáo:

.

.

Hình thức dự kiến quảng cáo:

.

.

Cơ sở cam kết:

1. Nội dung thông tin công khai là chính xác, hợp pháp và theo đúng quy định. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử lý theo quy định của pháp luật.

2. Bảo đảm nội dung quảng cáo phù hợp với bản nội dung dự kiến quảng cáo đã công khai và hồ sơ công bố tiêu chuẩn áp dụng đối với trang thiết bị y tế thuộc loại A, B hoặc hồ sơ đăng ký lưu hành đối với trang thiết bị y tế thuộc loại C, D.

___________________

1 Địa danh

2 Chủ sở hữu số lưu hành trang thiết bị y tế hoặc tổ chức được chủ sở hữu số lưu hành trang thiết bị y tế ủy quyền bằng văn bản