Văn bản công bố đủ điều kiện sản xuất chế phẩm mẫu số 1 phụ lục i ban hành - NGHỊ ĐỊNH 155/2018/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 01 Phụ lục I
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……1….., ngày ….. tháng ….. năm 20...
VĂN BẢN CÔNG BỐ
Đủ điều kiện sản xuất chế phẩm
Kính gửi: ………………2………..………
1. Tên cơ sở:
Địa chỉ trụ sở: ………………………………..3
Điện thoại: …………………………………….…… Fax:
Email: ……………………………………………… Website (nếu có):
2. Người đại diện theo pháp luật của cơ sở sản xuất:
Họ và tên:
Điện thoại cố định: …………………………………… Điện thoại di động:
Fax: ……………………………………………………. Email:
3. Địa chỉ nơi sản xuất: ………………………………..4
4. Công bố lần đầu □5
Công bố lại □ số phiếu tiếp nhận
5. Các chế phẩm do cơ sở sản xuất:
|
STT |
Loại chế phẩm |
Quy mô |
Ghi chú |
|
1 |
Diệt côn trùng □ |
|
|
|
2 |
Diệt khuẩn □ |
|
|
Sau khi nghiên cứu Nghị định số 91/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ, chúng tôi công bố cơ sở sản xuất của chúng tôi đủ điều kiện sản xuất chế phẩm và gửi kèm theo văn bản này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
|
1 |
Văn bản công bố đủ điều kiện sản xuất chế phẩm |
□ |
|
2 |
Bản kê khai nhân sự |
□ |
|
3 |
Văn bản phân công người điều hành sản xuất (đối với cơ sở sản xuất hóa chất nguy hiểm) |
□ |
|
4 |
Sơ đồ mặt bằng nhà xưởng, kho |
□ |
|
5 |
Giấy tờ chứng minh tuân thủ quy chuẩn kỹ thuật về khoảng cách an toàn (đối với hóa chất nguy hiểm) |
□ |
|
6 |
Danh mục các biện pháp phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất hoặc kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất |
□ |
Cơ sở công bố đủ điều kiện sản xuất chế phẩm xin cam kết về tính chính xác của các tài liệu trong hồ sơ công bố./.
|
|
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT |
__________________
1 Địa danh
2 Sở Y tế nơi cơ sở sản xuất đặt nhà xưởng sản xuất
3 Ghi theo địa chỉ trên giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh
4 Nếu trùng với địa chỉ nơi đăng ký kinh doanh thì ghi “tại trụ sở”
5 Đánh dấu vào ô công bố lần đầu hoặc công bố lại
6 Ghi số phiếu tiếp nhận của lần công bố gần nhất
7 Đơn vị trọng lượng hoặc thể tích
