Văn bản công bố đủ điều kiện mua bán trang thiết bị y tế mẫu số 04 phụ lục i ban hành - THÔNG TƯ 19/2021/TT-BYT
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 04
|
TÊN CƠ SỞ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ............. |
..........1.........., ngày .... tháng ..... năm 20... |
VĂN BẢN CÔNG BỐ
Đủ điều kiện mua bán trang thiết bị y tế thuộc loại B, C, D
Kính gửi: .............2...................
1. Tên cơ sở:
Mã số thuế:
Địa chỉ:…..3
Văn phòng giao dịch (nếu có):
2. Người đại diện hợp pháp của cơ sở:
Họ và tên:
Số CMND/Định danh/Hộ chiếu: ……. ngày cấp: ……… nơi cấp:
Điện thoại cố định: ................................Điện thoại di động:
3. Cán bộ kỹ thuật của cơ sở mua bán4:
Họ và tên:
Số CMND/Định danh/Hộ chiếu: ……. ngày cấp: ……… nơi cấp:
Trình độ chuyên môn:
4. Danh mục trang thiết bị y tế do cơ sở thực hiện mua bán:
Công bố đủ điều kiện mua bán trang thiết bị y tế
Hồ sơ kèm theo gồm:
|
1. |
Bản kê khai nhân sự |
□ |
|
2. |
Hồ sơ về kho tàng bảo quản trang thiết bị y tế |
□ |
|
3. |
Hồ sơ về phương tiện vận chuyển trang thiết bị y tế |
□ |
|
4. |
Giấy tờ chứng minh kho bảo quản, hệ thống theo dõi quản lý quá trình xuất, nhập, tồn kho trang thiết bị y tế có chứa chất ma túy, tiền chất |
□ |
Cơ sở công bố đủ điều kiện mua bán trang thiết bị y tế cam kết:
1. Nội dung thông tin công bố là chính xác, hợp pháp và theo đúng quy định. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử lý theo quy định của pháp luật.
2. Bảo đảm chất lượng và lưu hành trang thiết bị y tế theo đúng quy định của pháp luật.
3. Cập nhật các thay đổi liên quan đến hồ sơ công bố đủ điều kiện mua bán theo quy định.
|
|
Người đại diện hợp pháp của cơ sở |
___________________
1 Địa danh
2 Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi cơ sở đặt trụ sở
3 Ghi theo địa chỉ trên giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh
4 Kê khai cụ thể theo số người hiện có
