Mẫu số 08 Phụ lục I
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……1….., ngày ….. tháng ….. năm 20...
VĂN BẢN CÔNG BỐ
Đủ điều kiện cung cấp dịch vụ diệt côn trùng, diệt khuẩn bằng chế phẩm
Kính gửi: ………………2……………………..
1. Tên cơ sở:
Địa chỉ trụ sở: 3
Điện thoại: …………………………………… Fax:
Email: ………………………………………….Website (nếu có):
2. Công bố lần đầu □4
Công bố lại □ số phiếu tiếp nhận ………5……….
Sau khi nghiên cứu Nghị định số 91/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ, chúng tôi công bố cơ sở của chúng tôi đủ điều kiện cung cấp dịch vụ diệt côn trùng, diệt khuẩn bằng chế phẩm và gửi kèm theo văn bản này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
|
1 |
Văn bản công bố đủ điều kiện cung cấp dịch vụ diệt côn trùng, diệt khuẩn bằng chế phẩm |
□ |
|
2 |
Danh sách người được tập huấn kiến thức có xác nhận của chủ cơ sở |
□ |
Cơ sở công bố đủ điều kiện cung cấp dịch vụ diệt côn trùng, diệt khuẩn bằng chế phẩm xin cam kết về tính chính xác của các tài liệu trong hồ sơ công bố./.
|
|
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT |
___________________
1 Địa danh
2 Sở Y tế nơi cơ sở cung cấp dịch vụ đặt trụ sở
3 Ghi theo địa chỉ trên giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp
4 Đánh dấu vào ô công bố lần đầu hoặc công bố lại
5 Ghi số phiếu tiếp nhận của lần công bố gần nhất