Văn bản công bố cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe mẫu số 01 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 109/2016/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu 01
|
………..1……….. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /VBCB-……3…….. |
……4…….., ngày.... tháng... năm 20.... |
VĂN BẢN CÔNG BỐ
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe
Kính gửi: ...................................................... 5
Tên cơ sở nộp hồ sơ:
Địa điểm: .................................................................... 6
Điện thoại: ...................................................... Email (nếu có):
Công bố đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe và gửi kèm theo văn bản này 01 bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau đây:7
|
1. Bản sao hợp lệ Giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 2. Danh sách người tham gia khám sức khỏe 3. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh |
□ □ □ |
|
4. Báo cáo về phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở KSK 5. Các hợp đồng hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật hợp pháp đối với trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 11 Thông tư này. |
□ □ |
|
|
GIÁM ĐỐC |
_______________
1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe
2 Tên của cơ sở khám sức khỏe
3 Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe
4 Địa danh.
5 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ quy định tại Khoản 4 Điều 45 Nghị định số ........./2016/NĐ-CP ngày … tháng … năm 2016
6 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
7 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.
