Tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh phụ lục số 02 ban hành - THÔNG TƯ 27/2019/TT-BYT

PHỤ LỤC SỐ 02

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2019/TT-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI

Đề nghị cấp Giấy chứng sinh

(Đối với trường hợp trẻ sinh ra ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng được cán bộ y tế hoặc cô đỡ thôn bản đỡ đẻ)

Kính gửi: Trạm Y tế xã/phường/thị trấn(1)………………………..

Tôi tên là:

Số CMT/Thẻ CCCD/Hộ chiếu/Mã số ĐDCD:

Địa chỉ:

Xin đề nghị được cấp Giấy chứng sinh theo thông tin như sau:

Họ tên mẹ/Người nuôi dưỡng:

Năm sinh:

Số CMT/Thẻ CCCD/Hộ chiếu/Mã số ĐDCD:

Ngày cấp:……/…./……. Nơi cấp:

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú/tạm trú:

Dân tộc:

Đã sinh con vào lúc:…….giờ…..phút, ngày…..tháng…..năm:

Tại:

Số con trong lần sinh này:

Giới tính khi sinh của con:……………………………….Cân nặng:

Dự định đặt tên con:

Người đỡ đẻ:

(1): Ghi tên xã/phường/thị trấn nơi trẻ sinh ra

(2): Ghi địa danh xã/phường/thị trấn nơi người đề nghị cấp giấy chứng sinh cư trú