Thông tin sản phẩm (đăng ký gia hạn) mẫu 4b/tt ban hành - THÔNG TƯ 32/2018/TT-BYT

Tên thuốc/tên nguyên liệu làm thuốc

Tên generic:

Dạng bào chế:

Nồng độ/hàm lượng:

Tên cơ sở đăng ký:

Địa chỉ:

Điện thoại:

Tên cơ sở sản xuất:

(Liệt kê đầy đủ các cơ sở tham gia trong quá trình sản xuất và nêu rõ vai trò của từng cơ sở sản xuất)

Địa chỉ:

Điện thoại:

Tên văn phòng đại diện tại Việt Nam (đối với cơ sở đăng ký nước ngoài)

Địa chỉ:

Điện thoại:

Tên, địa chỉ chủ sở hữu giấy phép lưu hành sản phẩm (Product License Holder) hoặc chủ sở hữu sản phẩm (Product Owner) ghi trên CPP (đối với thuốc nước ngoài):

Điều kiện bảo quản:

Hạn dùng:

Số đăng ký:

Ngày cấp

SĐK:

Ngày hết hạn SĐK:

Phân loại thuốc (tích vào nội dung phù hợp):

- Thuốc kê đơn:

- Thuốc không kê đơn:

- Thuốc độc:

- Thuốc phóng xạ:

- Thuốc dược liệu:

- Thuốc gây nghiện:

- Thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất gây nghiện:

- Thuốc hướng tâm thần:

- Thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất hướng tâm thần:

- Tiền chất dùng làm thuốc:

- Thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa tiền chất dùng làm thuốc:

- Nguyên liệu làm thuốc:

- Mã ATC:

Đường dùng:

Tiêu chuẩn (3):

Hoạt chất (1)

Hàm lượng (2)

Cơ sở sản xuất (tên, địa chỉ chi tiết)

Tiêu chuẩn (3)

Tá dược

Hàm lượng

Cơ sở sản xuất (tên, địa chỉ chi tiết)

Tiêu chuẩn (3)