Đơn vị: ……………………………… | ||||||||||||
Mã đơn vị: ………………………………. | DANH SÁCH NGƯỜI CHỈ THAM GIA BHYT | |||||||||||
Địa chỉ: ………..……………….………. | Số:…… tháng ….. năm …... | |||||||||||
Đối tượng tham gia | Lương cơ sở: … đồng | |||||||||||
STT | Họ và tên | Mã số BHXH | Ngày tháng năm sinh | Giới tính | Nơi đăng ký KCB ban đầu | Biên lai, ngày tham gia | Tiền lương, trợ cấp hoặc số tiền đóng | Tỷ lệ NS hỗ trợ (%) | Thời hạn sử dụng thẻ | Ghi chú | ||
Số | Ngày | Số tháng | Từ ngày | |||||||||
A | B | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
I | Tăng | |||||||||||
I.1 | Người tham gia | |||||||||||
I.2 | Tiền lương | |||||||||||
Cộng tăng | ||||||||||||
II | Giảm | |||||||||||
II.1 | Người tham gia | |||||||||||
II.2 | Tiền lương | |||||||||||
Cộng giảm | ||||||||||||
Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp: | ……… | |||||||||||
…….., ngày ….tháng…..năm……. | …….., ngày ….tháng…..năm……. | …….., ngày ….tháng…..năm……. | ||||||||||
UBND xã/Đại lý thu/nhà trường ……………. (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) | Cơ quan BHXH (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) | Cơ quan quản lý đối tượng (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) | ||||||||||
