Danh sách đối tượng tham gia bảo hiểm y tế mẫu số 2 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 146/2018/NĐ-CP

BHXH........

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Ngày tháng năm sinh

Giới

Địa chỉ

Số thẻ BHYT đã phát hành trong năm

Nơi đăng ký KCB ban đầu

1

Nguyễn Văn A

2

3

...

... ngày.... tháng....năm....

NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, ghi rõ họ và tên)

GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ và tên)