Mẫu số 05-CSSK
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03/6/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính)
…………………………………
Đơn vị: ……………………….
DANH SÁCH CẤP SỔ THEO DÕI
|
TT |
Họ và tên |
Nơi đăng ký thường trú |
Số hồ sơ NCC |
Loại phương tiện trợ giúp và dụng cụ chỉnh hình, vật phẩm phụ được hưởng |
Niên hạn sử dụng |
Số tiền |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
….., ngày...tháng...năm... |