Biên bản thẩm định cơ sở được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm, lưu giữ tinh trùng, lưu giữ phôi phụ lục v ban hành - NGHỊ ĐỊNH 155/2018/NĐ-CP

PHỤ LỤC V

SỬA ĐỔI MẪU SỐ 02 KÈM THEO NGHỊ ĐỊNH SỐ 10/2015/NĐ-CP NGÀY 28 THÁNG 01 NĂM 2015
(Kèm theo Nghị định số 155/2018/NĐ-CP ngày 12 tháng 11 năm 2018 của Chính phủ)

BIÊN BẢN

Thẩm định cơ sở được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm, lưu giữ tinh trùng, lưu giữ phôi tại …………

Thực hiện Quyết định số: ……/QĐ-BYT ngày .... tháng ... năm 20.... của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc thành lập Đoàn thẩm định cơ sở được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm thuộc …… (ghi rõ thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào, nếu có), hôm nay, ngày.... tháng.... năm 20..., Đoàn đã tiến hành thẩm định Đơn vị hỗ trợ sinh sản ……

I. THÀNH PHẦN THAM DỰ

Đoàn thẩm định Bộ Y tế gồm:

1. Ông/Bà ………………. lãnh đạo Vụ, Cục phụ trách công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em, Bộ Y tế - Trưởng đoàn;

2. Ông/Bà ……………….. lãnh đạo Vụ, Cục phụ trách công tác pháp chế, Bộ Y tế - Phó trưởng đoàn;

3.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ……………. gồm:

1. Ông/Bà ………………….. lãnh đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

2

II. KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH

1. Tiêu chuẩn cán bộ

Kết luận:

2. Tiêu chuẩn trang thiết bị

Kết luận:

3. Tiêu chuẩn cơ sở hạ tầng

Kết luận:

III. KẾT LUẬN

Đơn vị hỗ trợ sinh sản ………… đạt/không đạt các điều kiện về nhân sự, trang thiết bị và cơ sở hạ tầng theo quy định tại Nghị định số....ngày…. của Chính phủ.

Trên cơ sở kết quả thẩm định, Đoàn thẩm định trình Biên bản để lãnh đạo Bộ Y tế xem xét công nhận/không công nhận cơ sở đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm.

Cuộc họp thẩm định kết thúc vào thời gian:.... ngày.... tháng.... năm 20....