Biên bản khám giám định mẫu số 01 ban hành - THÔNG TƯ LIÊN TỊCH 45/2014/TTLT-BYT-BLĐTBXH

MẪU 1

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 45/2014/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 25 tháng 11 năm 2014 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH

Hội đồng Giám định y khoa

Đã họp ngày…….. tháng…….. năm…….. để khám giám định thương tật đối với

Ông/bà: ……..……..……..……..………. Sinh ngày…….. tháng…….. năm...................

Giấy CMND/Thẻ thương binh/Hộ chiếu số……, ngày……../……../…….. Nơi cấp:

Chỗ ở hiện tại:

Giấy giới thiệu số…….., ngày…….. tháng…….. năm…….. của

Đã khám giám định tại Hội đồng GĐYK……... ngày…….. tháng…….. năm..................

Xếp tỷ lệ: ……………………% (Vĩnh viễn/Tạm thời)

Giấy chứng nhận bị thương hoặc Trích lục thương tật số......ngày……../……../…….. Nơi cấp:

Ghi vết thương cần khám giám định:

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

KẾT LUẬN

Căn cứ Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:

Ông/bà: ……..……..……..……..……..…….. được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tật là……..……..% (……..……..……..……..……..phần trăm)1.

Đề nghị................................................................................................................................

_______________

(1) Nếu Hội đồng xếp tỷ lệ tạm thời thì ghi "tạm thời" cuối câu

(2) Nếu Phó Chủ tịch được giao chủ trì thì ký vào ô này.