Biên bản giao nhận thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc mẫu số 01 phụ lục ii ban hành - NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
BIÊN BẢN GIAO NHẬN
THUỐC GÂY NGHIỆN, THUỐC HƯỚNG THẦN, THUỐC TIỀN CHẤT, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN, DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC
1. Tên cơ sở giao:
- Địa chỉ:
- Người giao:
- Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác:
Nơi cấp:.…………….……………………… Ngày cấp:
2. Tên cơ sở nhận:
- Địa chỉ:
- Người nhận:
- Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác:
Nơi cấp:.…………….……………………… Ngày cấp:
3. Danh mục mặt hàng giao nhận:
|
TT |
Nguyên liệu/Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/hàm lượng, quy cách đóng gói |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Số hóa đơn/Số phiếu xuất kho |
Số Giấy đăng ký lưu hành/Số giấy phép nhập khẩu/công văn duyệt mua |
Ghi chú |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
4. Thời gian giao nhận: (Các) mặt hàng trên được giao, nhận vào...giờ...phút ngày ……. tháng …….
năm
5. Địa điểm giao nhận (Ghi chi tiết địa chỉ thực tế giao nhận):
6. Cam kết:
Các thuốc, nguyên liệu làm thuốc đã được giao nhận đầy đủ theo Danh mục mặt hàng tại khoản 3 của Biên bản này.
Biên bản này được hai bên thống nhất và lập thành 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản./.
|
|
………….., ngày tháng năm …….. |
(6): Thông tin về số giấy đăng ký lưu hành/số giấy phép nhập khẩu đối với thuốc thành phẩm; số giấy phép nhập khẩu hoặc số công văn duyệt mua đối với nguyên liệu.
