Mẫu số 05
Tên cơ sở:
Số:........
BÁO CÁO XUẤT KHẨU THUỐC PHÓNG XẠ
(Báo cáo cho từng lần xuất khẩu)
Kính gửi:.…………….…………………………………
|
STT |
Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/hàm lượng, quy cách đóng gói |
Đơn vị tính |
Số lượng đã duyệt |
Số lượng thực xuất |
Số lô |
Số giấy phép xuất khẩu |
Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước sản xuất |
Tên, địa chỉ nhà nhập khẩu, tên nước nhập khẩu |
Ngày xuất hàng |
Cửa khẩu xuất hàng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |