Mẫu số 49 Phụ lục III
TÊN CƠ SỞ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
BÁO CÁO XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU VẮC XIN
(Từ .... đến ……………)
Kính gửi: Bộ Y tế.
1. Tên và địa chỉ cơ sở xuất khẩu/nhập khẩu:
2. Thông tin về người lập báo cáo:
- Họ và tên
- Số điện thoại liên hệ:
(Cơ sở xuất khẩu/nhập khẩu) báo cáo về số lượng vắc xin được xuất khẩu/nhập khẩu theo quy định tại điểm b khoản 21 Điều 91 của Nghị định số 54/2017/NĐ-CP như sau:
1. Xuất khẩu vắc xin:
STT | Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Chỉ định | Số giấy đăng ký lưu hành/Số giấy phép nhập khẩu, ngày cấp | Đơn vị tính | Số lượng | Ngày xuất khẩu | Tên cơ sở sản xuất - Tên nước | Tên cơ sở nhập khẩu - Tên nước | Cửa khẩu xuất khẩu |
2. Nhập khẩu vắc xin:
STT | Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói, | Chỉđịnh | Số giấy đăng ký lưu hành/Số giấy phép nhập khẩu, ngày cấp | Đơn vị tính | Số lượng | Số lô | Hạndùng | Ngàynhậpkhẩu | Số lượng tồn kho tại thời điểm lập báo cáo | Tên cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất | Tên cơ sở cung cấp - Tên nước | Cửa khẩu nhập khẩu |
| ………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |