Mẫu số 49 Phụ lục III
|
TÊN CƠ SỞ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ………..…….. |
|
BÁO CÁO XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU VẮC XIN
(Từ .... đến ……………)
Kính gửi: Bộ Y tế.
1. Tên và địa chỉ cơ sở xuất khẩu/nhập khẩu:
2. Thông tin về người lập báo cáo:
- Họ và tên
- Số điện thoại liên hệ:
(Cơ sở xuất khẩu/nhập khẩu) báo cáo về số lượng vắc xin được xuất khẩu/nhập khẩu theo quy định tại điểm b khoản 21 Điều 91 của Nghị định số 54/2017/NĐ-CP như sau:
1. Xuất khẩu vắc xin:
|
STT |
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Chỉ định |
Số giấy đăng ký lưu hành/Số giấy phép nhập khẩu, ngày cấp |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Ngày xuất khẩu |
Tên cơ sở sản xuất - Tên nước |
Tên cơ sở nhập khẩu - Tên nước |
Cửa khẩu xuất khẩu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Nhập khẩu vắc xin:
|
STT |
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói, |
Chỉ định |
Số giấy đăng ký lưu hành/Số giấy phép nhập khẩu, ngày cấp |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Số lô |
Hạn dùng |
Ngày nhập khẩu |
Số lượng tồn kho tại thời điểm lập báo cáo |
Tên cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất |
Tên cơ sở cung cấp - Tên nước |
Cửa khẩu nhập khẩu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |