Mẫu số 22 Phụ lục III
|
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ………..…….. |
|
BÁO CÁO VỀ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC NHẬP KHẨU
ĐÁP ỨNG NHU CẦU ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT
|
Kính gửi: |
- (Tên cơ sở nhập khẩu); |
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
Địa chỉ:
Số giường bệnh:
Trong thời gian từ ……….đến…………(*), (tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh)….. đã sử dụng các thuốc sau phục vụ nhu cầu điều trị của cơ sở:
|
STT |
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Hoạt chất, hàm lượng/nồng độ |
Đơn vị tính |
Số lượng đã sử dụng (**) |
Chỉ định |
Tên nhà sản xuất - Tên nước sản xuất |
Nhận xét về hiệu quả điều trị, độ an toàn của thuốc trong trường hợp đã sử dụng thuốc đề nghị nhập khẩu (**) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin trên đây.
|
|
……….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ghi chú:
(*) Thời hạn báo cáo: trong vòng 12 tháng trước thời điểm lập Báo cáo.
(**) Đối với vắc xin phải báo cáo cụ thể về độ tuổi của đối tượng sử dụng.