Mẫu số 22 Phụ lục III
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
BÁO CÁO VỀ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC NHẬP KHẨU
ĐÁP ỨNG NHU CẦU ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT
Kính gửi: | - (Tên cơ sở nhập khẩu); |
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
Địa chỉ:
Số giường bệnh:
Trong thời gian từ ……….đến…………(*), (tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh)….. đã sử dụng các thuốc sau phục vụ nhu cầu điều trị của cơ sở:
STT | Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Hoạt chất, hàm lượng/nồng độ | Đơn vị tính | Số lượng đã sử dụng (**) | Chỉ định | Tên nhà sản xuất - Tên nước sản xuất | Nhận xét về hiệu quả điều trị, độ an toàn của thuốc trong trường hợp đã sử dụng thuốc đề nghị nhập khẩu (**) |
1 | |||||||
2 |
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin trên đây.
……….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ghi chú:
(*) Thời hạn báo cáo: trong vòng 12 tháng trước thời điểm lập Báo cáo.
(**) Đối với vắc xin phải báo cáo cụ thể về độ tuổi của đối tượng sử dụng.