Báo cáo về cai nghiện, phục hồi cho người nghiện ma túy dùng cho các cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện phụ lục 12 ban hành - THÔNG TƯ LIÊN TỊCH 43/2011/TTLT-BLĐTBXH-BYT
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
PHỤ LỤC 12
MẪU BÁO CÁO VỀ CAI NGHIỆN, PHỤC HỒI CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế)
|
Tên cơ sở cai nghiện (1):
|
BÁO CÁO VỀ CAI NGHIỆN, PHỤC HỒI CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY Kỳ báo cáo: Tháng…năm… (Từ ngày …/…/… đến ngày …/…/…) |
Ngày báo cáo: Ngày .../…/…...... Đơn vị nhận báo cáo: …………. |
I. TỔNG HỢP TÌNH HÌNH:
|
Số TT |
Chỉ tiêu |
Tổng số |
Thời gian cai nghiện |
Giới tính |
Độ tuổi |
Ghi chú |
|||||
|
|
|
lượt người |
< 1 tháng |
1-3 tháng |
3-6 tháng |
> 6 tháng |
Nam |
Nữ |
Dưới 18T |
Trên 18T |
|
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
1 |
Số đối tượng quản lý đầu kỳ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Số đối tượng cuối kỳ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Số đối tượng tăng, giảm trong kỳ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.1 |
Số vào |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2 |
Số ra |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Tình hình quản lý đối tượng trong kỳ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.1 |
- Số vụ đối tượng gây rối, mất trật tự… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.2 |
- Số đối tượng bỏ trốn |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Công tác cai nghiện, phục hồi trong kỳ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.1 |
- Số đối tượng điều trị cắt cơn |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2 |
- Số đối tượng được điều trị các bệnh khác |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.3 |
- Số đối tượng được giáo dục, phục hồi hành vi, nhân cách |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.4 |
- Số đối tượng tham gia lao động trị liệu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Số đối tượng được cấp giấy chứng nhận cai nghiện |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú: Các cột từ 1-9 ghi theo tổng số lượt người được cai nghiện
II. ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ CỦA ĐỊA PHƯƠNG:
|
|
Ngày … tháng … năm … |
____________
1. Dùng cho các cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện.
