PHỤ LỤC 12
MẪU BÁO CÁO VỀ CAI NGHIỆN, PHỤC HỒI CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế)
|
Tên cơ sở cai nghiện (1):
|
BÁO CÁO VỀ CAI NGHIỆN, PHỤC HỒI CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY Kỳ báo cáo: Tháng…năm… (Từ ngày …/…/… đến ngày …/…/…) |
Ngày báo cáo: Ngày .../…/…...... Đơn vị nhận báo cáo: …………. |
I. TỔNG HỢP TÌNH HÌNH:
|
Số TT |
Chỉ tiêu |
Tổng số |
Thời gian cai nghiện |
Giới tính |
Độ tuổi |
Ghi chú |
|||||
|
|
|
lượt người |
< 1 tháng |
1-3 tháng |
3-6 tháng |
> 6 tháng |
Nam |
Nữ |
Dưới 18T |
Trên 18T |
|
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
1 |
Số đối tượng quản lý đầu kỳ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Số đối tượng cuối kỳ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Số đối tượng tăng, giảm trong kỳ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.1 |
Số vào |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2 |
Số ra |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Tình hình quản lý đối tượng trong kỳ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.1 |
- Số vụ đối tượng gây rối, mất trật tự… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.2 |
- Số đối tượng bỏ trốn |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Công tác cai nghiện, phục hồi trong kỳ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.1 |
- Số đối tượng điều trị cắt cơn |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2 |
- Số đối tượng được điều trị các bệnh khác |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.3 |
- Số đối tượng được giáo dục, phục hồi hành vi, nhân cách |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.4 |
- Số đối tượng tham gia lao động trị liệu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Số đối tượng được cấp giấy chứng nhận cai nghiện |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú: Các cột từ 1-9 ghi theo tổng số lượt người được cai nghiện
II. ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ CỦA ĐỊA PHƯƠNG:
|
|
Ngày … tháng … năm … |
____________
1. Dùng cho các cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện.