Phụ lục VI
BÁO CÁO QUÁ TRÌNH LƯU HÀNH
(Kèm theo Nghị định số 91/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
…………….., ngày …… tháng ….. năm 20…..
BÁO CÁO QUÁ TRÌNH LƯU HÀNH CHẾ PHẨM
Kính gửi: Bộ Y tế (Cục Quản lý môi trường y tế).
Tên cơ sở đăng ký:
Địa chỉ: ………………………………. Điện thoại: ………..…..………… Fax:
Tên cơ sở sản xuất:
Địa chỉ: ……………………………… Điện thoại: ……………….………. Fax:
Tên cơ sở nhập khẩu (đối với chế phẩm nhập khẩu)
Địa chỉ:
Tên thương mại:
Thành phần và hàm lượng hoạt chất (%):
Hạn sử dụng:
Dạng chế phẩm và quy cách đóng gói:
|
Thời gian sản xuất/nhập khẩu |
Đơn vị tính |
Số lượng sản xuất/nhập khẩu |
Số lượng tiêu thụ |
Vi phạm pháp luật về hóa chất, chế phẩm và hình thức xử phạt |
|
Năm 20….. |
|
|
|
|
|
Năm 20….. |
|
|
|
|
|
Năm 20….. |
|
|
|
|
|
Tổng cộng |
|
|
|
|
Chúng tôi cam kết các nội dung nêu trên là đúng. Nếu sai, chúng tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
|
|
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT |