Báo cáo nhập khẩu lô vắc xin mẫu số 47 phụ lục iii bàn hành - NGHỊ ĐỊNH 155/2018/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 47 Phụ lục III
|
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ………..…….. |
|
BÁO CÁO NHẬP KHẨU LÔ VẮC XIN
|
Kính gửi: |
- Bộ Y tế; |
1. Tên và địa chỉ cơ sở nhập khẩu:
2. Thông tin về người lập báo cáo:
- Họ và tên:
- Số điện thoại liên hệ:
(Cơ sở nhập khẩu) báo cáo về số lượng vắc xin nhập khẩu theo quy định tại điểm a khoản 21 Điều 91 của Nghị định số 54/2017/NĐ-CP như sau:
|
STT |
Tên vắc xin, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Đơn vị tính |
Tên cơ sở sản xuất, nước sản xuất |
Tên cơ sở cung cấp, nước xuất khẩu |
Thông tin về giấy đăng ký lưu hành hoặc phép nhập khẩu |
Thời điểm nhập khẩu |
Số lô sản xuất |
Ngày sản xuất, hạn dùng |
Số lượng nhập khẩu |
Cửa khẩu nhập khẩu |
Ngày gửi mẫu kiểm định |
Số lượng thuốc còn có thể nhập khẩu tiếp theo giấy phép nhập khẩu* |
||
|
|
|
|
|
|
Số giấy đăng ký lưu hành hoặc số giấy phép nhập khẩu |
Ngày cấp phép - Ngày hết hiệu lực |
Số lượng được cấp phép (1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú:
(1) Chỉ áp dụng đối với trường hợp nhập khẩu vắc xin theo hình thức giấy phép nhập khẩu chưa có giấy đăng ký lưu hành tại Việt Nam.
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
