Báo cáo nhập khẩu lô thuốc chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại việt nam mẫu số 48 phụ lục iii ban hành - NGHỊ ĐỊNH 155/2018/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 48 Phụ lục III
|
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ………..…….. |
|
BÁO CÁO NHẬP KHẨU LÔ THUỐC CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆT NAM
Kính gửi: Bộ Y tế.
1. Tên và địa chỉ cơ sở nhập khẩu:
2. Thông tin về người lập báo cáo:
- Họ và tên:
- Số điện thoại liên hệ:
(Cơ sở nhập khẩu) báo cáo về số lượng thuốc được nhập khẩu theo hình thức giấy phép nhập khẩu chưa có giấy đăng ký lưu hành tại Việt Nam theo quy định tại điểm a khoản 21 Điều 91 của Nghị định số 54/2017/NĐ-CP như sau:
|
STT |
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Tên hoạt chất*, nồng độ hoặc hàm lượng, |
Đơn vị tính |
Tên cơ sở sản xuất, nước sản xuất |
Tên cơ sở cung cấp, nước xuất khẩu |
Thông tin về giấy phép nhập khẩu |
Thời điểm nhập khẩu |
Số lô sản xuất |
Số lượng nhập khẩu |
Cửa khẩu nhập khẩu |
Số lượng thuốc còn có thể nhập khẩu tiếp theo giấy phép nhập khẩu |
||
|
|
|
|
|
|
|
Số giấy phép |
Ngày cấp phép -Ngày hết hiệu lực |
Số lượng được cấp phép |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Đối với thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền: Ghi tên dược liệu (tên tiếng Việt kèm tên khoa học). Trường hợp không có tên tiếng Việt thì ghi theo tên của nước xuất khẩu kèm tên khoa học. Đối với bán thành phẩm dược liệu, ghi thêm dạng bào chế.
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
