Mẫu số 03 Phụ lục III
|
TÊN CƠ SỞ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ……..…….. |
|
BÁO CÁO NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN, DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC ĐỂ SẢN XUẤT THUỐC XUẤT KHẨU
Kính gửi: Bộ Y tế.
|
TT |
Tên nguyên liệu |
Đơn vị tính |
Thông tin về thuốc xuất khẩu |
Số nguyên liệu sử dụng sản xuất |
Số nguyên liệu sử dụng cho kiểm nghiệm và hao hụt (nếu có)* |
Tổng số nguyên liệu sử dụng |
Số lượng tồn kho kỳ trước tính đến: …. (ngày, tháng, năm) |
Số lượng nhập khẩu/mua trong kỳ…. (ngày, tháng, năm) |
Tồn kho cuối kỳ tính đến …. (ngày, tháng, năm) |
|||
|
|
|
|
Tên thuốc xuất khẩu |
Nồng độ, hàm lượng nguyên liệu phải KSĐB |
Số giấy đăng ký lưu hành |
Số lượng thuốc sản xuất, đơn vị tính nhỏ nhất |
|
|
|
|
|
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) = (8)+ (9) |
(11) |
(12) |
(13) = (11) + (12)-(10) |
|
1. |
(Tên nguyên liệu 1) |
|
(Tên thuốc 1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Tên thuốc 2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
(Tên nguyên liệu 2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Nếu có, phải báo cáo chi tiết
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |