Mẫu số 38 Phụ lục III
|
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: …………….. |
|
BÁO CÁO KẾT QUẢ KINH DOANH THUỐC THÀNH PHẨM SẢN XUẤT TỪ NGUYÊN LIỆU KIỂM SOÁT ĐẶC BIỆT ĐỀ NGHỊ NHẬP KHẨU
Kính gửi: Bộ Y tế.
(Kỳ báo cáo: từ ngày …….. đến ngày ……..)(**)
|
STT |
Tên thuốc, hàm lượng/nồng độ, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Số giấy đăng ký lưu hành |
Đơn vị tính |
Số lượng thuốc tồn kho cuối kỳ báo cáo trước |
Số lượng thuốc sản xuất trong kỳ báo cáo |
Số lượng thuốc bị trả lại từ các cơ sở khác (nếu có) |
Số lượng xuất bán trong kỳ báo cáo* |
Số lượng hao hụt (hỏng, vỡ, hết hạn dùng, tiêu hủy)* |
Tồn kho cuối kỳ báo cáo |
Ghi chú |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) = (5) + (6) +(7) -(8)-(9) |
(10) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú:
* Nếu có, phải báo cáo chi tiết, cụ thể như sau:
- Cột (8): Có phụ lục đính kèm ghi rõ Danh sách chi tiết tên, địa chỉ khách hàng, nước xuất khẩu (đối với thuốc xuất khẩu), số lượng thuốc mua theo từng thời điểm trong kỳ báo cáo từ cơ sở nhập khẩu.
- Cột (9): Có phụ lục đính kèm báo cáo chi tiết về số lượng hao hụt đối với từng lý do hao hụt (hỏng, vỡ, hết hạn dùng, tiêu hủy).
** Báo cáo trong kỳ 01 năm trước thời điểm lập báo cáo đối với thuốc thuộc danh mục thuốc, dược chất trong Danh mục thuốc, dược chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực.
|
|
|
……….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |