Mẫu số 02 Phụ lục VII
|
TÊN CƠ SỞ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ……… |
………….., ngày ……. tháng ……. năm 20….. |
BẢNG KÊ KHAI GIÁ THUỐC SẢN XUẤT TRONG NƯỚC
Kính gửi: Bộ Y tế.
|
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Hoạt chất |
Nồng độ/ Hàm lượng |
Số giấy đăng ký lưu hành |
Đơn vị tính |
Giá thành |
Giá bán buôn dự kiến |
Giá bán lẻ dự kiến (Nếu có) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Các tài liệu kèm theo:
- Bảng thuyết minh về cơ cấu giá (Theo Mẫu số 10 Phụ lục VII kèm theo Nghị định này)
- Tài liệu khác kèm theo (nếu có):
Cơ sở cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các thông tin đã kê khai.
|
|
GIÁM ĐỐC CƠ SỞ SẢN XUẤT THUỐC |
Ghi chú:
- Đơn vị tính: Tính theo quy cách đóng gói nhỏ nhất.
- Giá bán buôn, bán lẻ dự kiến đã bao gồm thuế giá trị gia tăng và giá thành tính theo VNĐ.