Bảng kê khai giá thuốc nước ngoài nhập khẩu vào việt nam mẫu số 01 phụ lục vii ban hành - NGHỊ ĐỊNH 155/2018/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 01 Phụ lục VII
|
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ……… |
………….., ngày ……. tháng ……. năm 20…..
|
BẢNG KÊ KHAI GIÁ THUỐC NƯỚC NGOÀI NHẬP KHẨU VÀO VIỆT NAM
Kính gửi: Bộ Y tế.
|
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Hoạt chất |
Nồng độ/ hàm lượng |
Nước sản xuất |
Số giấy đăng ký lưu hành/Giấy phép nhập khẩu |
Đơn vị tính |
Giá nhập khẩu thực tế (CIF/FOB...)(*) |
Giá bán buôn dự kiến |
Giá bán lẻ dự kiến (Nếu có) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Tài liệu kèm theo: Bảng thuyết minh về cơ cấu giá (Theo Mẫu số 09 Phụ lục VII kèm theo Nghị định này)
Các tài liệu khác kèm theo (nếu có):
2. Đối với thuốc chưa có thuốc cùng hoạt chất, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế trên thị trường Việt Nam, đề nghị cung cấp thông tin về giá nhập khẩu, giá bán buôn tại nước sở tại và tại các nước ASEAN trong trường hợp có bán tại các nước này. Trường hợp không bán tại các nước này ghi rõ thông tin “Thuốc không bán tại các nước ASEAN”
Cơ sở cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các thông tin đã kê khai.
|
|
GIÁM ĐỐC CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
Ghi chú:
- Tỷ giá ngoại tệ: ... ngày …/…/…
- Giá nhập khẩu tính theo ngoại tệ và ghi rõ tỷ giá áp dụng.
- Giá bán buôn dự kiến và giá bán lẻ dự kiến đã bao gồm thuế giá trị gia tăng và tính theo VNĐ.
- Đơn vị tính: Tính theo quy cách đóng gói nhỏ nhất.
- (*) Đề nghị ghi rõ loại giá nhập khẩu: CIF hoặc FOB hoặc CIP...
