Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học phụ lục 5 ban hành - THÔNG TƯ 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH

PHỤ LỤC 5

BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

I. HÀNH CHÍNH:

Ông (Bà) ……………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □

Sinh ngày …………. tháng …….. năm 

Chỗ ở hiện tại: 

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1) ……………………………. Ngày..../ ..../ Nơi cấp:

II. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ:

1. Quá trình và diễn biến của bệnh/tật/dị dạng/dị tật:

2. Tóm tắt kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:

3. Chẩn đoán:

- Bệnh/tật/dị dạng/dị tật:

- Bệnh kèm theo (nếu có):

4. Phương pháp Điều trị:

(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.