Bản thuyết minh về bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền mẫu số 02 phụ lục vi ban hành - NGHỊ ĐỊNH 155/2018/NĐ-CP

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------

……1…….., ngày.... tháng... năm 20....

BẢN THUYẾT MINH VỀ BÀI THUỐC GIA TRUYỀN HOẶC PHƯƠNG PHÁP CHỮA BỆNH GIA TRUYỀN

Họ và tên: Nam/Nữ

Ngày, tháng, năm sinh:

Chỗ ở hiện nay: 2

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số/định danh cá nhân:

Ngày cấp: ……………………………………………………………….Nơi cấp:

Điện thoại: ……………………………………..Email ( nếu có):

Tôi có bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền chuyên chữa:

Bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền này đã được thực hiện từ đời:

1. Ông (bà) ……………………………………………………………Địa chỉ

2. Đến Ông (bà) ………………………………………………Địa chỉ

3. Đến Ông (bà) ………………………………………………Địa chỉ

A. Trường hợp là bài thuốc gia truyền phải ghi rõ:

- Tên bài thuốc;

- Xuất xứ của bài thuốc qua các đời trong dòng tộc, gia đình, nơi đã sử dụng bài thuốc để điều trị;

- Công thức của bài thuốc (ghi rõ tên từng vị, liều lượng);

- Cách bào chế;

- Độc tính (nếu có) và phương pháp chế biến giảm độc tính;

- Dạng thuốc;

- Liều dùng;

- Cách dùng, đường dùng;

- Chỉ định và chống chỉ định;

- Hiệu quả chữa bệnh;

- Tác dụng không mong muốn (nếu có), xử lý khi tác dụng không mong muốn xảy ra.

B. Trường hợp là phương pháp chữa bệnh gia truyền phải ghi rõ:

- Tên phương pháp;

- Hiệu quả chữa bệnh;

- Chỉ định;

- Chống chỉ định;

- Tai biến (nếu có), cách xử lý tai biến khi xảy ra;

- Kỹ thuật (thao tác thực hiện).

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung của bản thuyết trình, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

____________________

1 Địa danh.

2 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.