Bản đăng ký mẫu dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chữ ký của người hành nghề phụ lục 8 ban hành - THÔNG TƯ 56/2017/TT-BYT
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
PHỤ LỤC 8
MẪU BẢN ĐĂNG KÝ MẪU DẤU CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH VÀ CHỮ KÝ CỦA NGƯỜI HÀNH NGHỀ
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
|
……………1……………. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
…….2……, ngày … tháng … năm ……. |
Kính gửi: Cơ quan Bảo hiểm xã hội …………………..3 ………………
Căn cứ quy định của Thông tư số ……/2017/TT-BYT ngày tháng năm 2017 quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế và giấy phép hoạt động số …………….4…………. , ………………5……………. gửi Quý cơ quan Bảo hiểm xã hội ……………………………………
1. Đăng ký với cơ quan Bảo hiểm xã hội đăng ký mẫu dấu sẽ sử dụng để xác nhận trên giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội như sau:
2.6 Danh sách người hành nghề được phân công ký Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội tại ………………..7………………….., gồm:
|
TT |
HỌ VÀ TÊN |
SỐ CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ |
PHẠM VI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN |
CHỮ KÝ |
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
….. |
|
|
|
|
|
|
Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu |
______________________
1 Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
2 Ghi địa danh tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đặt trụ sở
3 Ghi tên quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh nếu gửi cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện; ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nếu gửi cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp tỉnh
4 Ghi đầy đủ số, ký hiệu giấy phép và ngày, tháng, năm cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh
5 Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
6 Chỉ áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là pháp nhân.
7 Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
8 Ghi phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề theo chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh của người đó
