Mẫu Tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh phụ lục số 02 ban hành – THÔNG TƯ 27/2019/TT-BYT
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
PHỤ LỤC SỐ 02
(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2019/TT-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
TỜ KHAI
Đề nghị cấp Giấy chứng sinh
(Đối với trường hợp trẻ sinh ra ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng được cán bộ y tế hoặc cô đỡ thôn bản đỡ đẻ)
Kính gửi: Trạm Y tế xã/phường/thị trấn(1)………………………..
Tôi tên là:
Số CMT/Thẻ CCCD/Hộ chiếu/Mã số ĐDCD:
Địa chỉ:
Xin đề nghị được cấp Giấy chứng sinh theo thông tin như sau:
Họ tên mẹ/Người nuôi dưỡng:
Năm sinh:
Số CMT/Thẻ CCCD/Hộ chiếu/Mã số ĐDCD:
Ngày cấp:……/…./……. Nơi cấp:
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú/tạm trú:
Dân tộc:
Đã sinh con vào lúc:…….giờ…..phút, ngày…..tháng…..năm:
Tại:
Số con trong lần sinh này:
Giới tính khi sinh của con:……………………………….Cân nặng:
Dự định đặt tên con:
Người đỡ đẻ:
|
|
……….(2), ngày…..tháng……năm 20…… |
(1): Ghi tên xã/phường/thị trấn nơi trẻ sinh ra
(2): Ghi địa danh xã/phường/thị trấn nơi người đề nghị cấp giấy chứng sinh cư trú
