Mẫu Danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế mẫu số 3 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 146/2018/NĐ-CP
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu số 3
DANH SÁCH THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH
THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Họ và tên chủ hộ: Số điện thoại (nếu có):
Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú):
Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) ……………………………… Xã (phường, thị trấn)
Huyện (quận, thị xã, TP thuộc tỉnh): ………………………… Tỉnh (TP):
|
STT |
Họ và tên |
Mã thẻ BHYT |
Ngày, tháng, năm sinh |
Giới tính |
Nơi cấp giấy khai sinh |
Mối quan hệ với chủ hộ |
Số CMND/ Thẻ căn cước/Hộ chiếu |
Ghi chú |
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
(Ghi chú: Người kê khai có thể tra cứu Mã số bảo hiểm y tế và Mã hộ gia đình tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn)
|
|
Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai |
