Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền mẫu số 05 phụ lục vi ban hành – NGHỊ ĐỊNH 155/2018/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 05

………..1……….. ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
Số: /PTN-…..2…..	……..3……, ngày tháng năm 20….

 

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền

Họ và tên:

Chỗ ở hiện nay: 4

Điện thoại:

Hình thức cấp giấy chứng nhận: Cấp mới □ Cấp lại □

Đã nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, phương pháp chữa bệnh gia truyền bao gồm:

1. Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền	□
2. Bản thuyết minh bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền	□
3. Sơ yếu lý lịch	□
4. Giấy chứng nhận sức khỏe	□
5. Hai ảnh màu 04 cm x 06 cm	□

Ngày hẹn cấp, cấp lại giấy chứng nhận:

 

………, ngày tháng năm 20… NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)

 

Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận

__________________

1 Tên cơ quan cấp Giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, phương pháp chữa bệnh gia truyền.

2 Chữ viết tắt tên cơ quan cấp Giấy chứng nhận.

3 Địa danh.

4 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.