Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe mẫu số 3 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 109/2016/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu 03

………..1……….. ———-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————————
Số:       /PTN-……2……..	……3…….., ngày…. tháng… năm 20….

 

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ công bố cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe

Họ và tên:

Chức vụ:

Đơn vị công tác:

Đã tiếp nhận hồ sơ công bố cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khỏe của ………….4……………. bao gồm:

1. ……………………………………………… 5 ……………………………………………… 2. ………………………………………………… ……………………………………………… 3. ………………………………………………… ……………………………………………… 4. ………………………………………………… ……………………………………………… 5. ………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

□ □ □ □ □ □

 

…….., ngày…. tháng… năm 20… NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)

 

Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:              ngày      tháng      năm                      Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:              ngày      tháng      năm                      Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:              ngày      tháng      năm                      Ký nhận

_______________

1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2 Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

3 Địa danh.

4 Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động.

5 Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có trong hồ sơ.