Mẫu Giấy giới thiệu khám giám định bệnh, tật, dị dang, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học mẫu 1 ban hành – THÔNG TƯ LIÊN TỊCH 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

MẪU 1

GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DANG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội)

UBND TỈNH/THÀNH PHỐ… SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
Số: ……./SLĐTBXH-GGT	…….., ngày… tháng… năm….

 

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa……………………….

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ

……………………………………………………..

Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà)…………………………………………..Giới tính: □ Nam □ Nữ

Sinh ngày……… tháng………. năm

Giấy CMND/Giấy khai sinh số:………………………. Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp:

Chỗ ở hiện tại:

Là Người hoạt động kháng chiến/Con đẻ Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học

Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa

để khám giám định*

có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.

 

Các giấy tờ kèm theo, gồm có: 1………………………………………………………. 2………………………………………………………. 3……………………………………………………….

GIÁM ĐỐC (Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu.

* Ghi rõ yêu cầu giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật tùy theo đối tượng khám giám định.