Mẫu Đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền mẫu số 04 phụ lục vi ban hành – NGHỊ ĐỊNH 155/2018/NĐ-CP
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu số 04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————————
……1…….., ngày…. tháng… năm 20….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền
Kính gửi: …………………………………..2 ………
Họ và tên: Nam/Nữ
Ngày, tháng, năm sinh:
Chỗ ở hiện nay: 3
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:
Ngày cấp: …………………………………………………………………..Nơi cấp:
Điện thoại: ……………………………………………………………Email (nếu có):
Số Giấy chứng nhận người có bài thuốc/phương pháp chữa bệnh gia truyền cũ: ……………….Ngày cấp:……………………. Nơi cấp:
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. Đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền:
– Do bị mất □
– Do bị hư hỏng □
– Do bị thu hồi □
2. Giấy chứng nhận sức khỏe (trong thời gian không quá 6 tháng) □
3. Hai ảnh 4 cm x 6 cm (màu, nền trắng, thời gian không quá 6 tháng) □
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, phương pháp chữa bệnh gia truyền cho tôi.
|
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN |
_____________
1 Địa danh.
2 Tên cơ quan cấp Giấy chứng nhận là lương y.
3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.
