Mẫu Đơn đề nghị cấp đổi, cấp lại giấy phép lưu hành sản phẩm mẫu 6e/tt ban hành – THÔNG TƯ 32/2018/TT-BYT
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
MẪU 6E/TT
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY PHÉP LƯU HÀNH SẢN PHẨM
A. Chi tiết về cơ sở đăng ký
1. Tên cơ sở đăng ký:
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại:
4. Tên văn phòng đại diện tại Việt Nam (đối với cơ sở đăng ký nước ngoài): Địa chỉ:
Điện thoại:
B. Chi tiết sản phẩm
1. Tên thuốc/nguyên liệu làm thuốc:
2. Số đăng ký: Ngày cấp: Ngày hết hạn:
3. Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất:
C. Cơ sở đề nghị cấp đổi, cấp lại giấy phép lưu hành sản phẩm: Ghi rõ cấp đổi hay cấp lại và nêu rõ lý do.
D. Tài liệu nộp kèm theo
– Bản chính giấy phép lưu hành sản phẩm đã cấp trong trường hợp giấy đăng ký lưu hành đã cấp bị hỏng, đính chính hoặc bị ghi sai do lỗi của cơ quan cấp.
– Các tài liệu liên quan khác (nếu có).
Cơ sở đăng ký cam kết và chịu trách nhiệm về tính chính xác về các nội dung nêu trong đơn đề nghị và các tài liệu cung cấp kèm theo.
|
|
Ngày tháng năm |
