Mẫu Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh áp dụng đối với người việt nam mẫu số 01 phụ lục i ban hành – NGHỊ ĐỊNH 109/2016/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————————

……1…….., ngày…. tháng… năm 20….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ……………………..………………………2

Họ và tên:

Ngày, tháng, năm sinh:

Địa chỉ cư trú:

Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu3

Ngày cấp ……………………………………………… Nơi cấp:

Điện thoại: ……………………………………………… Email (nếu có):

Văn bằng chuyên môn: 4

Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp:

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây5:

1.	Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn
2.	Văn bản xác nhận quá trình thực hành
3.	Phiếu lý lịch tư pháp
4.	Sơ yếu lý lịch tự thuật
5.	Giấy chứng nhận sức khỏe
6.	Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ, tên)

_______________

1 Địa danh.

2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.

3 Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.

5 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.