Mẫu Báo cáo xuất khẩu thuốc phóng xạ mẫu số 05 phụ lục ii ban hành – NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP

STT

Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/hàm lượng, quy cách đóng gói

Đơn vị tính

Số lượng đã duyệt

Số lượng thực xuất

Số lô

Số giấy phép xuất khẩu

Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước sản xuất

Tên, địa chỉ nhà nhập khẩu, tên nước nhập khẩu

Ngày xuất hàng

Cửa khẩu xuất hàng

Nơi nhận:
– Như trên;
– Lưu tại cơ sở.

………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu (nếu có))