Mẫu Báo cáo xuất khẩu, nhập khẩu thuốc, nguyên liệu làm thuốc mẫu số 50 phụ lục iii ban hành – NGHỊ ĐỊNH 155/2018/NĐ-CP
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu số 50 Phụ lục III
|
TÊN CƠ SỞ ——- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ………..…….. |
|
BÁO CÁO XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU THUỐC, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC
(Từ ………. đến………….. )
Kính gửi: Bộ Y tế.
1. Tên và địa chỉ cơ sở xuất khẩu/nhập khẩu:
2. Thông tin về người lập báo cáo:
– Họ và tên
– Số điện thoại liên hệ:
(Cơ sở xuất khẩu/nhập khẩu) báo cáo về số lượng thuốc/nguyên liệu làm thuốc được xuất khẩu/nhập khẩu theo quy định tại điểm b khoản 21 Điều 91 của Nghị định số 54/2017/NĐ-CP như sau:
1. Xuất khẩu nguyên liệu làm thuốc:
|
STT |
Tên nguyên liệu làm thuốc (1) |
Tên cơ sở sản xuất |
Tên nước sản xuất |
Tiêu chuẩn chất lượng |
Tên cơ sở nhập khẩu |
Tên nước nhập khẩu |
Số giấy đăng ký lưu hành/Số giấy phép xuất khẩu, ngày cấp (nếu có) |
Đơn vị tính |
Số lượng xuất khẩu |
Cửa khẩu xuất khẩu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Xuất khẩu thuốc:
|
STT |
Tên thuốc, nồng độ hoặc hàm lượng, dạng bào chế |
Tên hoạt chất (2) |
Quy cách đóng gói |
Tên cơ sở sản xuất |
Tên nước sản xuất |
Tên cơ sở nhập khẩu |
Tên nước nhập khẩu |
Số giấy đăng ký lưu hành/Số giấy phép xuất khẩu, ngày cấp (nếu có) |
Đơn vị tính |
Số lượng xuất khẩu |
Cửa khẩu xuất khẩu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Nhập khẩu nguyên liệu làm thuốc:
|
STT |
Tên nguyên liệu làm thuốc (1) |
Tên cơ sở sản xuất |
Tên nước sản xuất |
Tiêu chuẩn chất lượng |
Tên cơ sở cung cấp |
Tên nước xuất khẩu |
Số giấy đăng ký lưu hành/Số giấy phép xuất khẩu, ngày cấp |
Đơn vị tính |
Số lượng nhập khẩu |
Cửa khẩu nhập khẩu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Nhập khẩu thuốc:
|
STT |
Tên thuốc, nồng độ hoặc hàm lượng, dạng bào chế |
Tên hoạt chất (2) |
Quy cách đóng gói |
Tên cơ sở sản xuất |
Tên nước sản xuất |
Tên cơ sở cung cấp |
Tên nước xuất khẩu |
Số giấy đăng ký lưu hành/Số giấy phép nhập khẩu, ngày cấp |
Đơn vị tính |
Số lượng nhập khẩu |
Cửa khẩu nhập khẩu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NGƯỜI LẬP BÁO CÁO |
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ghi chú:
(1) Đối với dược liệu ghi tên dược liệu (tên tiếng Việt kèm tên khoa học). Trường hợp không có tên tiếng Việt thì ghi theo tên của nước xuất khẩu kèm tên khoa học. Đối với bán thành phẩm dược liệu, ghi thêm dạng bào chế.
(2) Đối với thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền: Ghi tên dược liệu (tên tiếng Việt kèm tên khoa học). Trường hợp không có tên tiếng Việt thì ghi theo tên của nước xuất khẩu kèm tên khoa học. Đối với bán thành phẩm dược liệu, ghi thêm dạng bào chế.
