Mẫu Báo cáo nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc để sản xuất thuốc xuất khẩu mẫu số 03 phụ lục iii ban hành – NGHỊ ĐỊNH 155/2018/NĐ-CP

TÊN CƠ SỞ
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: ……..……..

TT

Tên nguyên liệu

Đơn vị tính

Thông tin về thuốc xuất khẩu

Số nguyên liệu sử dụng sản xuất

Số nguyên liệu sử dụng cho kiểm nghiệm và hao hụt (nếu có)*

Tổng số nguyên liệu sử dụng

Số lượng tồn kho kỳ trước tính đến: …. (ngày, tháng, năm)

Số lượng nhập khẩu/mua trong kỳ…. (ngày, tháng, năm)

Tồn kho cuối kỳ tính đến …. (ngày, tháng, năm)

Tên thuốc xuất khẩu

Nồng độ, hàm lượng nguyên liệu phải KSĐB

Số giấy đăng ký lưu hành

Số lượng thuốc sản xuất, đơn vị tính nhỏ nhất

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10) = (8)+ (9)

(11)

(12)

(13) = (11) + (12)-(10)

1.

(Tên nguyên liệu 1)

(Tên thuốc 1)

(Tên thuốc 2)

2.

(Tên nguyên liệu 2)

Nơi nhận:
– Như trên;
– Lưu tại cơ sở.

………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
NGƯỜI ĐẠI DIỆN PHÁP LUẬT/ NGƯỜI ĐƯỢC ỦY QUYỀN
(Ký tên, đóng dấu)